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绝经后乳腺癌妇女的雌激素水平同时受到卵巢功能减退和药物治疗的双重影响而明显下降，常见血脂异常，罹患心血管疾病的风险也增加，心血管疾病相关死亡已跃居该类患者除乳腺癌死亡事件外的首位。然而，临床医师往往忽视患者的血脂异常和心血管疾病风险。
迄今为止，国内外尚无针对绝经后乳腺癌患者血脂异常和心血管疾病的统一规范诊疗指引。有鉴于此，本次共识旨在规范中国乳腺癌患者血脂异常的管理，有效地降低绝经后乳腺癌患者动脉粥样硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovascular disease, ASCVD)的风险，进一步改善乳腺癌患者的长期生存状况。
绝经后乳腺癌患者ASCVD流行病学
乳腺癌居全球女性恶性肿瘤发病率之首。东亚地区女性发病高峰为45～54岁，我国>45岁女性乳腺癌占所有乳腺癌的69.75%，因此，超过半数的乳腺癌患者在发病时已处于围绝经期或绝经期。
目前，乳腺癌的治疗效果较好，近年来患者生存率有明显提高。
美国监测、流行病学和最终结果数据库显示，由于雌激素水平变化和治疗因素的影响，绝经后乳腺癌患者罹患心血管疾病的风险也增加，心血管疾病相关死亡已跃居该类患者，除乳腺癌外死亡事件的首位。
高胆固醇血症是ASCVD最重要的危险因素。我国50岁以上女性总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平显著高于同龄男性。同时ASCVD的发生率迅速增加，与同龄非绝经女性相比，冠心病的发生率增加2~3倍。
值得注意的是，绝经后乳腺癌患者的血脂代谢异常更为显著。除了血脂代谢异常这一风险因素，一些针对绝经后乳腺癌患者的治疗方案(如放疗、化疗和分子靶向治疗)也存在心血管毒性，直接导致心血管疾病风险的增加。
绝经对女性血脂谱的影响
绝经可影响脂蛋白类型和血脂水平。绝经前女性的LDL－C水平低于男性，但绝经后增高。各年龄段女性的高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)水平均高于男性，绝经后HDL－C水平比绝经前轻度降低。LDL－C升高和HDL－C降低与女性绝经后ASCVD风险增加密切相关。
提前人工绝经的乳腺癌患者和自然绝经者均需要进行血脂水平的跟踪和管理。
芳香化酶抑制剂对血脂的影响
辅助内分泌治疗是绝经后乳腺癌患者治疗中的重要组成部分。芳香化酶抑制剂可阻断绝经后乳腺癌患者体内雌激素的主要来源，从而达到控制乳腺癌细胞生长、治疗肿瘤的目的。第三代芳香化酶抑制剂已成为雌激素受体阳性、绝经后早期乳腺癌患者的首选辅助治疗药物，目前推荐使用时间为5年。
基于分子结构的不同，芳香化酶抑制剂对绝经后乳腺癌患者血脂的影响也有所差异。芳香化酶抑制剂辅助治疗对绝经后乳腺癌患者血脂影响的研究结果见表1。
▲表1 评估芳香化酶抑制剂辅助治疗对绝经后乳腺癌患者血脂影响的临床研究结果
绝经后乳腺癌患者的血脂干预目标
血脂异常治疗的主要目的是防治ASCVD，应根据绝经后女性ASCVD发病风险及血脂异常情况决定治疗目标。中国成人血脂异常防治指南推荐绝经后女性每年检测1次空腹血脂，包括TC、TG、LDL－C和HDL－C；正在接受芳香化酶抑制剂的绝经后乳腺癌患者必须密切监测血脂，建议高危患者6个月检测1次，普通患者内分泌治疗随访期间6～12个月检测1次。
基于现有流行病学和临床研究，根据患者整体心血管风险水平设定适宜的降胆固醇目标值是实用且合理的。对于无ASCVD的心血管低危、中危、高危患者，中国成人血脂异常防治指南所推荐的LDL－C目标值分别为<4.1、3.4和2.6 mmol/L，超出此值应启动生活方式干预和(或)药物治疗。
上述建议是综合考虑我国居民中血脂异常的流行病学特征和现有临床研究证据后提出的，为当前血脂管理的基本准则。基于胆固醇理论以及近年来发表的多项新研究结果，在一定范围内继续降低LDL－C或非HDL－C水平，可能有助于进一步降低患者的心血管风险。目前，绝经后乳腺癌患者的血脂干预目标尚缺乏循证医学支持，因此，推荐参照2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议，对于绝经后女性，应更严格地控制胆固醇。
接受内分泌治疗的绝经后乳腺癌患者，雌激素水平明显下降是心血管事件增加的直接原因，需要更严格的血脂管理，建议将无危险因素的绝经后乳腺癌患者LDL－C的理想水平定为<3.4 mmol/L。如伴临床疾患和(或)危险因素，请参考表2。
▲表2 伴临床疾患和(或)危险因素的绝经后乳腺癌患者LDL－C理想水平的界定
绝经后乳腺癌患者血脂异常的干预措施
建议绝经后乳腺癌患者参照绝经后女性血脂异常管理的中国专家共识的建议，通过改善生活方式及使用调脂药物达到理想血脂水平。
治疗性的生活方式改变
1.戒烟
2.调整饮食结构
3.保持理想体质量或减重
4.运动：每周至少坚持150 min中等强度的有氧运动。绝经后女性应每周至少进行2次肌肉张力锻炼。需减重的女性，建议每天进行60～90 min中等强度的体力活动。
降脂药物治疗
他汀类是最常用的具有大量RCT证据的降脂药物，其他降脂药物包括贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂和n－3不饱和脂肪酸，必要时可作为他汀类药物联合用药的选择。
现有临床证据支持他汀类药物主要通过降低LDL－C防治ASCVD，是首选的调脂治疗药物。同时，具有降低TG、轻度升高HDL－C的作用。Meta分析显示，对乳腺癌患者长期使用他汀类药物，对肿瘤复发风险无影响。药代动力学研究未发现他汀类药物和芳香化酶抑制剂之间存在药物的相互作用，因此，对于存在血脂异常的绝经后乳腺癌患者，可以在必要时使用他汀类药物降低升高的LDL－C水平，他汀类药物对进行中的芳香化酶抑制剂治疗不会造成影响。
内分泌治疗的选择
美国国立综合癌症网络(2016年第2版)指南指出，对于血脂异常的高心血管疾病风险的绝经后乳腺癌患者，可选择对血脂影响较小的内分泌治疗药物。拒绝接受芳香化酶抑制剂治疗或不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后乳腺癌患者，可以服用他莫昔芬。
接受芳香化酶抑制剂治疗的绝经后乳腺癌患者，应坚持控制饮食和调节生活方式，并结合临床疾患和是否伴有其他风险因素选择合适的调脂药物，对血脂进行严格管理(图1)。
▲图1 接受芳香化酶抑制剂治疗的乳腺癌患者的血脂管理流程
来源：中国乳腺癌内分泌治疗多学科管理血脂异常管理共识专家组, 徐兵河, 李青. 绝经后早期乳腺癌患者血脂异常管理的中国专家共识 [J]. 中华肿瘤杂志,2017,39( 1 ): 72-77. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2017.01.014.
