2017乳腺癌高峰论坛•北京于4月7日-8日在金源世纪大饭店成功召开，会中的临床实践由江泽飞教授主持，多名专家参与对临床实际病历做了讨论，现场与会者也参与了投票。下面是双侧乳腺癌的两个病例的主要讨论内容。

病例1

老年女性，67岁。

主诉：发现双乳肿物一月余

查体：右乳10点距乳头1.5cm处腺体增厚，范围2×1cm，左乳及双腋窝未及明确肿块。

超声：右乳10点1.8×0.9cm病灶（BI-RADS 4c）

      左乳乳头深面0.9×0.7cm病灶（BI-RADS 4a）

      双侧腋窝未见肿大淋巴结

乳腺钼靶：右乳肿物不除外恶性，1.6×1cm，BI-RADS 4a类

          左乳未见明确肿块

问题1

您认为下一步该如何处理？

1.先穿刺明确诊断？

2.直接手术？

74.1%的与会者选择了先穿刺，25.9%的患者选择了直接手术。

关山教授：对于这种患者，如果超声下可见的病灶，应行超声引导下穿刺，不应直接切检。对于超声不可见的病灶，可考虑直接切检。该患者最好应先行MR检查。

实际：2016 患者行双侧肿物穿刺活检术，术后病理回报：（左）低级别导管内癌，（右）浸润性癌。

左侧（DCIS）：ER（+95%）、PR（+95%）、Her-2（+），Ki67（2%）；

右侧（浸润癌）：ER（-）、PR（-）、Her-2（+）、Ki67（5%）

问题2

左（DCIS）/右乳（浸润癌）保乳还是全切？SLND还是腋清扫？

康华教授：第一患者年龄67岁，第二肿瘤大小在1-2cm之间，可建议患者行保乳术，局部扩大切除+前哨活检。

聂建云教授：患者已确诊双侧乳腺癌，病理类型不同，患者年龄较大，单侧保乳手术、单侧全切的意义不大，为了后续管理更方便，副作用小，可以选择双侧乳腺的全切术+SLND。

韩明玥教授：患者术前应行MR检查，不能确定患者是否符合保乳条件，如果有MR确定具备保乳适应症，可行保乳手术。对于导管内癌，保乳的成功率相对较小，但也不绝对。

关山教授：我们没有理由给患者做全切手术，保乳不需要理由，全切需要理由。2015年已有研究证实保乳术与年龄、肿瘤性质、淋巴结转移状态关系不大。

实际：2016.12 患者行双乳癌单纯切除术+右乳前哨淋巴结活检术

术后病理：（左）低级别导管内癌

局灶伴微小浸润（最大浸润灶＜1mm）

         （右）浸润性导管癌，1.5×0.8cm，Ⅱ级，SLNB0/2。

左（DCIS）：ER（70%）、PR（70%）、Her-2（+）、Ki67（3%），FISH未查；

右（IDC）：ER（+＜1%）、PR（+＜1%）、Her-2（++），Ki67（5%），FISH无扩增。

问题3

您是否会选择化疗？

孙涛教授：患者67岁，一侧病理为TNBC，病灶1.5cm，如果无其他问题应选择化疗干预。

李波教授：我不同意化疗，患者有化疗指征的右侧前哨淋巴结为阴性，肿块也不大，而左侧为激素受体阳性的原位癌，因此在征得病人同意讲清利害关系的情况下可以选择单纯内分泌治疗。

闫敏教授：双侧乳癌应选择病情较重的那侧作为治疗指导，患者luminal型那一侧为导管内癌，TNBC那一侧为浸润癌，综合来看我们应该考虑其为三阴性乳腺癌。

实际：患者随后接受4周期TC辅助化疗。

问题4 

后续患者应不应该行内分泌治疗？

73.6%的现场观众选择应行内分泌治疗；24.5%选择不需要；1.9%选择不确定。

滕月娥教授：建议给予患者内分泌治疗，可预防患者左乳同侧肿瘤的复发。

姚永强教授：内分泌治疗的主要意义是降低剩余腺体的浸润性乳腺癌发病，可能性内分泌治疗的道理不大。

李波教授：患者的左侧乳腺是有局部微浸润的，即使是原位癌早期也可能出现远处转移。行内分泌治疗可以抑制激素受体阳性患者潜在的转移风险。

实际：患者接受了TAM的辅助内分泌治疗，现在正在随访中。

病例二

老年女性，77岁。

既往史：高血压Ⅲ级、冠心病、支气管扩张。

2017.2

双乳腺超声：

左乳腺1.1cm×0.7cm，BI-RADS3级

右乳腺 双灶肿物，大小分别为1.2cm和1.1cm，BI-RADS4c级。

乳腺MR：左乳囊实性肿块，BI-RADS 4类；右乳肿块大小分别为1.8cm×1.8cm，1.8cm×1.5cm，BI-RADS5类。

2017.2 患者于超声引导下行右乳及右腋窝穿刺活检

病理：（右乳）浸润性癌，Ⅰ级。ER（强+90%），PR（强+70%），HER-2（+），Ki67（5%）。右腋窝未见癌转移。

2017.2 患者随后行右乳癌改良根治术，术后病理：（右）浸润性癌，非特殊型，Ⅱ级，大小2.2×1.3cm，LNM1/42，免疫组化：ER（强90%+），PR（强90%+），Her-2（0），Ki67（5-10%）。

同时接受左乳肿物微创旋切术，（左）术中冰冻：低级别导管内癌；遂行左乳区段切除，术中冰冻：下切缘可见低级别导管内癌。

问题1. 患者左乳需不需要重新手术？

75%的参会者选择应该再次手术。20.3%选择不需要。4.7%选择弃权。

李波教授：囊实性肿物行旋切术可能不是最佳选择，患者可以选择行再次手术，也可以行放射治疗进行干预。

关山教授：患者切缘阳性，而且范围较大，应该考虑通过二次手术进行控制。

韩明玥教授：如果没有绝对手术禁忌的话我也会选择再次手术。患者行单乳切除+SLND创伤不大，可以选择。

聂建云教授：患者手术和放疗均可选择，但是鉴于放疗会造成心脏受量问题，我也会考虑再次手术，单侧改良根治术的创伤不大。

问题2. 患者需不需要辅助化疗？

江泽飞教授：77岁的高龄患者，LNM1/41，激素受体阳性，又有内科的基础疾患，是肯定选择辅助内分泌治疗的。

2017.3 门诊建议：

1.择期手术，扩切至切缘阴性；

2.瑞宁得 1mg 1/日；

3.唑来膦酸 4mg 1/6月。

您对如上的病例有何自己的意见和建议？对于双侧病理类型不同的乳腺癌患者的诊治有何宝贵经验？欢迎大家留言讨论。