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2017年7月15日，Regina J.等在Oncology上以“别被原位癌骗了”为题发表了一例乳腺原位癌，经双侧乳房切除术后迅速复发的病例，并作出精要点评和讨论，如下为详细内容。

病例

患者女，46岁，在行常规乳腺癌筛查时发现左乳新发钙化病灶。进一步行钼靶检查提示多发小钙化点，建议患者6月后复查。

6月后复查钼靶提示左乳外上象限可见多形性钙化点，范围约1.5cm（图1），遂选取3个钙化点进行穿刺活检。

图1

后部病灶提示高级别的导管原位癌（DCIS），伴粉刺样坏死，ER（3+，90%）、PR（3+，75%）。基因检测结果提示患者无基因突变。其它两处为良性。

由于后部病灶为唯一恶性病灶，患者为保乳术的最佳人选。建议患者行保乳术序贯全乳放疗。但是，患者要求选择双侧乳腺切除术+左前哨淋巴结活检（SLNB）术治疗，之后进行乳房重建。

术后病理提示2处高级别DCIS病灶，较大处直径约为20mm（图2）。切缘阴性，最近距肿瘤1.4mm，呈微乳头状和粉刺样。左前哨淋巴结活检阴性。

图2

由于患者为原位癌并行双侧乳腺切除，患者未行辅助治疗。术后6月患者接受了乳房重建和硅胶植入。

术后1年，患者自检时在左侧重建乳房中2点钟位置触及一包块。影像学和活检提示浸润性导管癌和高级别DCIS（图3），遂接受导丝引导下的肿块切除术和腋窝前哨淋巴结活检术。

图3

术后病理提示：浸润性导管癌，最大径0.9cm，伴淋巴浆细胞性改变，切缘阳性。组织学分级为2级，伴淋巴血管浸润。考虑与原发的高级别DCIS相关，为筛状及实性混合型，并伴有相关的粉刺样坏死和微钙化点。

图4

切除的2个淋巴结病例提示均为转移性癌，最大径分别为1.3cm和1.6cm（图4）。免疫组化提示ER/PR阳性，HER-2阴性，分期为rT1bN1M0 ⅡA期。术后PET/CT提示左腋窝仍有两个可疑病灶（图5）。

图5

问题：该患者的下一步治疗？

A. 辅助化疗；

B. 肿物重切除术+腋下淋巴结清扫术；

C. 术后胸壁放疗；

D. 区域淋巴结放疗；

E. 辅助芳香化酶抑制剂治疗

F. 以上都需要

讨论

在钼靶筛查中发现的DCIS（或0期乳腺癌）约占其发现乳腺癌总数的20%。尽管DCIS已经是一个常见的诊断，但是其生物学相关研究较少。

乳腺癌传统的病理分型是按照组织学亚型进行分类。但是现在越来越清楚的是，分化程度也是乳腺癌分型的重要一部分。

分化程度的预后判断作用在分子分型中有一定的体现，因为不同的分子分型其生物学行为也大都不同。

该病例充分证明了从诊断到后续治疗全程中MDT团队的重要性。该病例的正确答案为“F”——以上都需要。手术、放疗、病理、影像、肿瘤内科都必须在该例复发的淋巴结阳性，浸润性乳腺癌中起到作用。

在DCIS术后很快出现复发的病例很罕见，但是对于确实复发的患者来说，死亡率较高。当我们正在热烈讨论DCIS是不是过度治疗时，也需注意，尽管行根治术，也会有一些高危因素可能上升局部复发的风险。

高危因素包括：年轻患者（＜40-45岁）、肿瘤接近/阳性切缘（肿瘤距切缘≤2mm）、较大范围的多病灶疾病（尽管该例只有1处病灶是恶性）。

再加上，高级别（3级）的肿瘤也对疾病复发率造成虽小但是有统计学意义的上升。

由于肿物切除术后局部复发的切缘阳性，切检的2个淋巴结也都为阳性。并且术后PET/CT提示腋窝淋巴结有可疑病灶，需建议患者行重切除术（以求阴性切缘）+腋窝淋巴结清扫术。

为什么不可疑再次行前哨淋巴结活检呢？

答：尽管在复发性乳腺癌中阳性腋窝管理的循证医学证据较少，但是新辅助治疗前，行前哨淋巴结活检（SLNB）的证据有一定的指导意义。

在SENTINA研究中，对在新辅助治疗前SLNB阳性的患者，治疗后重新进行SLNB检查，探究治疗效果。

重新活检的结果提示，52%的患者之前的SLNB结果为假阴性。再加上，该患者已经进行了两次腋窝切检术，所以可能SLNB不可行。

鉴于该病例为浸润性癌，淋巴结阳性的复发和组织学分级，我们建议患者行剂量密集的EC方案序贯单周紫杉醇治疗，随后再次手术。新辅助治疗的选择根据CALOR研究。

对于局部复发术后的患者，胸壁+区域淋巴结放疗也为标准治疗方案。根据SOFT研究结果，也应该给予患者辅助内分泌治疗。

该患者的后续

现在，该患者正在进行新辅助化疗中，耐受性良好。下一步可能为手术重切除+腋窝淋巴结清扫术。可能不会给予患者腋窝放疗。如果她担心腋窝淋巴结清扫后的并发症，那就需要多学科的讨论后做决定。

让患者对双侧乳腺切除的错误认知进行纠正非常重要。

大多数患者及家属认为，接受双侧乳腺切除后就什么都不用担心了，因为已经没有乳腺组织了。

但是，由于各种各样的原因，把所有乳腺组织100%切除是不可能的。

第一，在皮肤和乳头保留的切除术中，目的是尽量优化乳房皮肤的全貌，同时还要切除所有的导管小叶单元。由于手术时皮瓣留的太薄很容易造成皮肤坏死，皮瓣留很厚又增加复发风险，这就需要外科医生作出微妙的权衡。

再加上，由于多种原因，没有对切除术保留皮瓣厚度的标准。

第三，在最少44%的女性中，像胸腔、腹腔中非常容易辨认的浅筋膜层，在乳腺术中是辨认不出来的。即便能辨别出来，这个浅筋膜上也包含着乳腺组织。

由于没有可以区别乳腺组织和皮下脂肪的边界，所以研究表明。乳腺癌患者手术后会有乳腺组织残留的患者比例为21%-94%不等。

并且，乳腺组织也会延展到腋下、乳房下皱襞下部等处。

编后语

NCCN指南中推荐，对于保乳术后+全乳放疗的原位癌，建议序贯辅助内分泌治疗；而对双侧乳腺切除的术后的原位癌患者未提出需要术后辅助治疗的建议。

出于患者的生活质量、美观程度、治疗花费等等方面考虑，我们尽可能在不影响疗效时，不断尝试着给患者做“减法”的可能。

但是，就会有上面这样的例子出现：左乳DCIS，双侧乳腺切除术切缘阴性，前哨淋巴结活检阴性，ER/PR阳性，HER-2阴性，仅1年后出现复发、腋窝转移病灶。

亲爱的医生们，您觉得这类DCIS双侧乳腺切除后到底需不需要辅助治疗？

如果需要，加什么？内分泌治疗、胸壁+区域淋巴结放疗、化疗，甚至都需要？

乳腺原位癌到底是一只偶尔发威的“病猫”还是一头可怕的、装睡的“狮子”？

求大家指教，欢迎留言讨论。

来源：Regina J. Brown,Sharon Sams,et,al. Don’t Be Fooled by DCIS, Oncology, published online on July 15, 2017.