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曲妥珠单抗联合化疗一直是HER-2阳性乳腺癌患者辅助治疗的标准方案，化疗方案的选择一直是大家热议的焦点问题。

在美国，现今两个最常用的方案为ACTH（多柔比星，环磷酰胺，紫杉醇和曲妥珠单抗）或TCH（多西他赛，卡铂和曲妥珠单抗）。

目前，尚没有随机对照研究对比这两种方案的结果。但是，来自北卡罗莱纳大学的研究团队开展了两种化疗方案在SEER医学数据库中，65岁（含）以上乳腺癌患者辅助治疗中的真实世界对比研究，于2017年7月21日发表（发表于JCO上）。

研究内容

该真实世界研究由Reeder Hayes教授和他的研究团队开展，搜索了Medicare数据库，确认在确诊6个月内接受手术，1年内接受了曲妥珠单抗治疗，未行新辅助化疗的患者。

患者的化疗相关毒性在化疗开始的6个月内需开始在住院和门诊期间进行评估。入组的80%患者年龄为65-74岁。

该全队列分析共入组了1077名女性（ACTH:365; TCH:712）。为了减少数据偏倚，研究者应用了倾向评分匹配法（一种应用之前治疗的特征将一个队列和另一个队列中患者配对分析的统计学方法）。

根据人口统计学信息和疾病分期特征，经过倾向匹配分析，最终将每组的病例减少至208例。

主要结果

生存数据方面，ATCH和TCH两组5年的总生存（Overall Survival, OS）没有显著差异（88% vs 93%）。

两组的5年乳腺癌特异生存也类似（ACTH:90% vs TCH 96%），配对队列的相符率分别为92%和96%。

亚组分析表明，完成曲妥珠单抗治疗的患者中，ACTH与TCH的生存数据也未见明显统计学差异。

但是，接受ACTH患者完成整个化疗方案的人数要比TCH组少（77% vs 88%, p=0.001）。

安全性方面，在全队列分析中，ACTH组和TCH组的中性粒细胞减少（57% vs 45%）和贫血（59% vs 46%）的差异均有明显的统计学意义，但是在倾向匹配分析中，这两个血液学毒性的数据并无明显差别。

心衰的发生率方面，ACTH组（7.2%）较TCH组（3.9%）的数据更高，但是差异无统计学意义。

患者化疗后出现急性髓性白血病的发生率小于1%。

小结

尽管HER-2阳性乳腺癌患者辅助化疗标准方案的选择越来越多，现在临床医生仍然主要面临ACTH和TCH方案对比的问题，因为这两个方案被认为是现在的标准方案。

该研究表明，接受ACTH方案和TCH方案的HER-+老年乳腺癌患者在疗效上基本无差异；安全性方面，全队列中ACTH方案较TCH方案的血液学毒性有意义的增大，在倾向匹配分析中未见差异。

ACTH方案的心衰发生率数字较高，但无统计学差异。

TCH方案的完成率较ACTH方案更好，有统计学差异。

该真实世界中的疗效对比研究填补了这两个方案对比的知识空白，因为这两种方案头对头的临床试验开展的可能性较小。

并且，该研究入选的人群主要为老年患者。而在之前的临床试验中，仅有15%的患者大于60岁。既往的研究中发现，曲妥珠单抗在老年HER-2+乳腺癌患者中应用较少，很多没有接受标准方案治疗的老年患者也中途停止治疗。

近年来，在美国真实世界中，化疗方案的选择也有了变化。ACTH方案在早期HER-2+乳腺癌辅助治疗中的应用从2005年的88%下降至2011年的15%。

作者指出，在HR+，HER-2阴性乳腺癌中辅助化疗方案的选择已可以根据Oncotype DX评分等进行判断，主要的目的就是在复发风险和毒性间做出权衡。

在HER-2阳性乳腺癌中，由于ACTH方案的心脏毒性，所以从2005至2011年间真实世界中两种方案应用比例的明显改变也不足为奇。

参考来源：ACTH vs TCH for Breast Cancer in Real-World Setting, medscape.com.