作者：徐建明教授。
由中华医学会系列杂志转载，仅限非商业应用。未经授权请勿转载。
在全球范围内，肝癌发病率在所有恶性肿瘤中位居第5位，病死率高居第2位[1]。在中国，肝癌是第3位常见恶性肿瘤，其发病率和死亡率居高不下[2]。肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是原发性肝癌中最常见的一种病理类型，晚期患者的死亡率非常高。
HCC的治疗选择取决于肿瘤分期，早期HCC患者多采用手术切除等治愈性方案，晚期HCC患者仅能选择口服索拉非尼改善生存或姑息治疗支持。与其他大多数实体肿瘤不同，HCC的治疗不仅需要考虑肿瘤本身，还受伴随疾病尤其是肝炎或肝硬化的影响。此外，全球各地区HCC的发病机制和病理特征有所差异[3]，HCC治疗策略的制订和预后判断具有一定的独特性。
近年来，免疫肿瘤(immuno－oncology, IO)治疗作为一种新型生物治疗手段，日益受到人们的关注。与仅关注肿瘤本身的传统治疗比较，IO治疗旨在提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答[4]。临床研究显示，IO在多种肿瘤治疗中获得了较好的疗效，为晚期HCC治疗带来了新的希望。本文旨在阐述我国晚期HCC的治疗现状，并对相关IO治疗进展进行综述。
一、中国晚期HCC的特殊性和治疗现状
2012年全球肿瘤流行病统计数据(GLOBECAN 2012)显示，在全球新发肝癌患者中，中国患者占50%[1]。近年来，随着中国居民饮食习惯的改变和对新生儿进行乙型肝炎疫苗接种，危险因素暴露减少，HCC的标化发病率和死亡率呈下降趋势。但由于中国人口基数大，老龄化问题严重，HCC的新发数量仍持续上升，疾病负担依然十分严重[5]。
而且中国HCC患者在危险因素、临床表现、诊断时的分期等方面存在特殊性，对预后有一定影响。全球大样本HCC观察性研究(BRIDGE研究)中期结果显示，有77%的中国HCC患者存在乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染，HBV感染是HCC的主要危险因素，而欧洲和北美HCC患者的HBV感染比例分别为10%和23%；有59%的中国HCC患者在确诊时为晚期和终末期(BCLC C期和D期)，与韩国、欧洲和北美相当，高于中国台湾地区和日本[3]。
与丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)相关HCC比较，HBV相关HCC的发病较早，肿瘤较大，肝纤维化发生率较低，甲胎蛋白(alpha－fetoprotein, AFP)水平较高，疾病侵袭性较强。全基因组测序研究也提示，HBV相关肿瘤的发生和进展过程中涉及一些独特的分子事件[6]。
索拉非尼是目前唯一在全球范围内用于治疗晚期HCC的药物，在针对欧美人群的SHARP研究中，索拉非尼组和安慰剂组患者的中位总生存时间(overall survival, OS)分别为10.7和7.9个月[7]。而在以亚太地区患者为主(中国患者占2/3)的ORIENTAL研究中，索拉非尼组和安慰剂组患者的中位OS分别为6.5和4.2个月[8]，提示亚太地区晚期HCC患者预后不佳。
鉴于中国晚期HCC患者的特殊性，国际多中心Ⅲ期临床试验(EACH研究)的中国亚组结果显示，与多柔比星比较，FOLFOX4方案能改善晚期HCC患者的肿瘤局部控制和OS。在计划治疗时间内，FOLFOX4方案组和多柔比星组患者的中位OS分别为5.7和4.3个月(P＝0.03)，中位无进展生存时间(progression－free survival, PFS)分别为2.4和1.7个月(P＝0.000 2)。
FOLFOX4方案组缓解率(response rate, RR)和疾病控制率(disease control rate, DCR)分别为8.6%和47.1%，高于多柔比星组(1.4%和26.6%)，差异均有统计学意义(P＝0.006，P＝0.000 4)[9]。基于以上结果，中国国家食品药品监督管理总局已于2013年批准奥沙利铂用于晚期HCC的治疗。
除此之外，目前晚期HCC的治疗方法还包括经动脉化疗栓塞(transarterial chemoembolization, TACE)、经动脉放疗栓塞(transarterial radioembolization, TARE)、肝动脉灌注化疗(hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC)和最佳支持治疗(best support care, BSC)等[10]。这些治疗手段虽有一定的短期疗效，但患者的长期生存获益暂无充分循证医学证据。
因此，为进一步改善HCC患者预后，需要有计划、合理地结合其他治疗方法，开发更有效的综合治疗措施。
二、新一代靶向药物治疗晚期HCC的探索
近年来已开发出多种新一代靶向药物，其能否为晚期HCC患者带来更多获益，研究者进行了大量尝试，但多个大型Ⅲ期药物临床试验均显示，舒尼替尼、brivanib、linifanib或索拉非尼联合厄洛替尼等一线治疗晚期HCC患者的生存获益均不优于索拉非尼；
brivanib和依维莫司用于索拉非尼不耐受或治疗失败后的晚期HCC患者，其OS不优于安慰剂组，且不良反应明显[6]。
而近期的RESORCE研究结果显示，多激酶抑制剂瑞戈非尼用于索拉非尼治疗期间出现疾病进展的晚期HCC患者，其OS较安慰剂组延长(10.6和7.8个月)，其肿瘤进展时间(time to progression, TTP；3.2和1.5个月)、客观缓解率(objective response rate, ORR；11%和4%)和DCR(65%和36%)也有改善，组间差异均有统计学意义(均P<0.05)[11]。
除了探索新靶点外，另一个改善治疗的方向是在有预测性生物标记物的人群中研发靶向药物，例如在c－MET蛋白或基因过表达的HCC患者中应用c－MET抑制剂，但其有效性还有待在更多的临床研究中进一步验证。
三、IO是晚期HCC治疗的希望
(一)HCC独特的免疫机制和免疫治疗的潜力
免疫机制在HCC的发生、发展和治疗中具有重要作用。免疫系统对HCC细胞具有天然免疫应答作用。在病理情况下，免疫抑制配体和受体通过多种不同机制介导HCC的免疫耐受，阻碍免疫反应杀伤癌细胞，这一过程与一些免疫检查点，如细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxic T－lymphocyte associated protein 4, CTLA－4)、程序性死亡因子1(programmed cell death protein 1, PD－1)及其配体PD－L1、淋巴细胞活化基因3(lymphocyte activation gene 3, LAG－3)等有关。
有研究显示，肝移植或肝切除术后出现CD4和CD8阳性肿瘤浸润、淋巴细胞增多，可以提示HCC复发率降低[12]。还有研究显示，HCC患者在出现全身炎症反应或中断免疫抑制治疗后，发生了经组织学证实的肿瘤自发性消退[13]。以上研究均表明，旨在激活HCC患者免疫系统的免疫治疗将是颇具前景的治疗策略。
(二)HCC免疫治疗的临床前研究
在临床前研究阶段，阻断免疫检查点PD－1途径显示了明确的抗HCC作用。有研究显示，采用抗体或可溶性重组PD－1阻断PD－L1，可使T细胞恢复抗肿瘤活性[14]，抗肿瘤免疫改善[15]，减少小鼠肝肿瘤的浸润和生长[16]。通过对人类HCC组织的观察发现，PD－L1阳性单核细胞在肿瘤周围基质中聚集，抑制肿瘤特异性T细胞免疫，与HCC患者的预后不良有关[14]。
近年来，基于动物模型的临床前研究为HCC的免疫治疗提供了证据和新思路[17]。近期令人瞩目的动物研究成果包括：
(1)AFP疫苗可成功启动AFP特异性免疫应答，并阻止二乙基亚硝胺(diethylnitrosamine，DEN)诱导的肿瘤生长；
(2)CD137单克隆抗体单药治疗可使60%的小鼠肝原位癌消退；
(3)抗PD－L1、抗CD137和抗Ox40三联免疫治疗对c－myc转基因小鼠的肝原位癌有抑制效果；
(4)白细胞介素15(interleukin－15, IL－15)治疗可使DEN诱导的小鼠肝癌缩小80～100倍；
(5)嵌合体抗原受体转导(chimeric antigen receptor, CAR)T细胞可识别HCC特异性抗原。
值得注意的是，近期研究显示，CAR－T细胞治疗B细胞系血液恶性肿瘤取得了令人惊讶的效果，但该方法用于实体肿瘤治疗尚处于早期研究阶段，在进入临床试验前还需要克服多重障碍，如寻找最适合的抗原、信号传导通路和患者人群等。
(三)HCC免疫治疗的临床试验
近年来开展的IO治疗策略包括免疫检查点抑制剂、肿瘤疫苗、过继免疫细胞治疗和细胞因子治疗等，尤其是免疫检查点抑制剂具有非常广阔的前景，已有多种相关药物获批用于晚期恶性肿瘤患者的治疗。
如CTLA－4抑制剂伊匹木单抗和PD－1抑制剂nivolumab先后获美国食品和药品监督管理局批准用于晚期黑色素瘤的治疗，nivolumab还获批用于转移性非小细胞肺癌、晚期肾细胞癌等疾病的治疗。以上研究和在HCC患者中进行的一些初步临床试验结果为晚期HCC的治疗带来了希望。
1．免疫检查点抑制剂：
(1)nivolumab：2012年启动的CheckMate 040研究显示，nivolumab用于索拉非尼治疗失败、拒绝或不耐受的晚期HCC患者耐受性好，安全性可管理，极少因不良反应退出研究。
在剂量递增阶段，51例患者接受nivolumab 0.1 ～ 10 mg/kg治疗不超过2年，ORR为15%，中位OS为15.1个月[18]。
在Ⅱ期扩展研究阶段，患者接受nivolumab(3 mg/kg)治疗，174例可评价患者中，有68例(39%)患者的肿瘤负荷降低。
此外，在HCV和HBV感染患者中，HCV RNA和HBsAg定量水平降低，但此效应是同时抗病毒治疗的效应还是PD－1抑制剂的额外效应，有待进一步观察和研究[19]。该研究预计在2018年完成。
(2)tremelimumab：在Ⅱ期临床试验中，将CTLA－4单克隆抗体tremelimumab用于21例HCC合并HCV感染患者，结果显示，其单药治疗的耐受性良好，虽有45%的患者出现3～4级丙氨酸转氨酶升高，但多出现在第1个疗程期间，后续疗程中未出现；ORR为17.6%，中位TTP为6.5个月，中位OS为8.2个月[20]。
也有临床试验显示，tremelimumab联合TACE、射频消融(radiofrequency ablation，RFA)和冷冻消融等治疗晚期HCC(32例)和胆管癌患者(9例)有一定的临床效果，患者中位TTP为5.7个月[21]。
(3)durvalumab：在Ⅰ期临床研究中，将PD－L1 IgG1单克隆抗体durvalumab用于多种实体瘤患者(408例)，其中纳入19例HCC患者，可评估HCC患者的DCR为21%。在所有患者中，治疗相关不良事件发生率约为46%，其中≥3级不良事件发生率约为7%，提示PD－L1抑制剂在HCC治疗中有一定的潜力[22]。
2．肿瘤疫苗：
Pexa－Vec(JX－594)是一种由牛痘病毒改造而来的肿瘤疫苗，通过在肿瘤细胞和血管系统中复制而发挥溶瘤作用，通过表达巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte macrophage－colony stimulating factor, GM－CSF)刺激抗肿瘤免疫。
Ⅱ期临床试验中，将Pexa－Vec疫苗用于晚期HCC患者(n＝30)，结果显示，大剂量组(109 PFU)和小剂量组(108 PFU)的OS分别为14.1和6.7个月，差异有统计学意义(P＝0.02)[23]。但在评估Pexa－Vec用于索拉非尼治疗失败HCC患者的Ⅱb期TRAVERSE研究中，其未达到主要研究终点(OS)。
未来对于Pexa－Vec疫苗的进一步研究可能仅限于一线治疗。
3．其他：
(1)galunisertib：转化生长因子β(transforming growth factor β，TGFβ)信号传导与E－钙黏蛋白、AFP和调节性T细胞的调控有关，且在AFP升高的患者中较为活跃，是HCC的潜在治疗位点之一。galunisertib为TGFβ受体1(TGFβ receptor 1, TGFβR1)酪氨酸激酶抑制剂。
Ⅱ期临床研究中，将galunisertib用于索拉非尼不适合或治疗失败的晚期HCC患者(109例)，TTP为2.8个月，OS为8.3个月。值得注意的是，该研究中，有24%的患者AFP下降>20%，其预后优于AFP降幅较小的患者(TTP分别为4.3和1.5个月，OS分别为21.4和6.8个月，均P<0.01)，提示AFP动态监测有助于筛选出治疗获益较多的患者[24]。
(2)ramucirumab：Ⅲ期临床研究(REACH研究)中，将特异性血管内皮生长因子受体2(vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR－2)重组IgG1单克隆抗体ramucirumab用于索拉非尼治疗失败的HCC患者，但未达到主要研究终点，ramucirumab组和安慰剂组患者的OS分别为9.2和7.6个月，差异无统计学意义(P＝0.14)。
但亚组分析显示，在基线AFP升高(≥ 400 ng/ml)的患者中，ramucirumab组患者的OS长于安慰剂组(7.8和4.2个月，P＝0.005 9)[25]。另一项纳入AFP升高的索拉非尼治疗失败患者的Ⅲ期临床研究(REACH 2研究)正在进行中，其结果将有助于进一步明确ramucirumab用于这一高危人群的获益情况。
此外，细胞因子诱导杀伤(cytokine－induced killer, CIK)细胞、AFP特异性树突状细胞(dendritic cell, DC)疫苗、自然杀伤(natural killer, NK)细胞、NKT细胞和CAR－T细胞等用于HCC患者的研究正在进行或已经完成，目前阶段尚未获得可显著改善患者预后的阳性结果。
(四) HCC免疫治疗相关生物标志物
在IO治疗中，寻找合适的生物标志物以评估疗效和预测预后，有利于使更多的患者从治疗中获益。肿瘤PD－L1表达水平可能与免疫检查点阻断治疗疗效相关[26]。
在HCC中，PD－L1表达水平的差异与实验技术、肿瘤异质性和临床分期有关。另外，缺氧(如栓塞或索拉非尼治疗)也可能导致PD－L1表达水平升高。
在其他肿瘤中，一些宿主因素如中性粒细胞/淋巴细胞比值、IL－10和TGFβ水平以及基线和治疗期间的免疫效应因子组成(调节性T细胞和骨髓源性抑制细胞)，可预测免疫治疗的疗效，但这些因素在HCC中的预测意义还有待进一步证实[27]。
四、展望
目前，晚期HCC的治疗仍是临床上的重要挑战。中国HCC患者基数大，晚期和合并HBV的患者比例高，治疗更为复杂，疾病负荷大。临床前研究及一些初步临床试验结果提示，IO治疗可能是适合中国晚期HCC治疗的新策略。
探索生物标志物以进一步明确最有可能获益的同质患者，采用免疫检查点阻断治疗或联合其他机制的免疫治疗可能是未来的研究方向。
Ⅰ～Ⅱ期临床试验结果显示，晚期HCC患者的IO治疗，尤其是免疫检查点阻断治疗效果令人鼓舞，但IO治疗的有效性尚需在Ⅲ期大样本随机临床试验中加以证实。
参考文献
[1]World Health Organization International Agency for Research on Cnacer. GLOBOCAN 2012: Population fact sheets[OL]. Lyon：IARC, 2012[2016－08－15]. http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx.
[2]魏矿荣，彭侠彪，梁智恒，等. 全球肝癌流行概况[J]. 中国肿瘤，2015, 24(8)：621-630. DOI：10.11735/j.issn.1004-0242.2015.08.A001.WeiKR, PengXB, LiangZH, et al. Liver cancer epidemiology－ worldwide[J]. China Cancer,2015, 24(8)：621-630. DOI：10.11735/j.issn.1004-0242.2015.08.A001.
[3]ParkJW, ChenM, ColomboM, et al. Global patterns of hepatocellular carcinoma management from diagnosis to death: the BRIDGE study[J]. Liver Int,2015, 35(9)：2155-2166. DOI: 10.1111/liv.12818.
[4]Couzin－FrankelJ. Breakthrough of the year 2013. Cancer immunotherapy[J]. Science,2013, 342(6165)：1432-1433. DOI: 10.1126/science.342.6165.1432.
[5]左婷婷，郑荣寿，曾红梅，等．中国肝癌发病状况与趋势分析[J]．中华肿瘤杂志，2015, 37(9)：691-696. DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2015.09.013.ZuoTT, ZhengRS, ZengHM, et al. Analysis of liver cancer incidence and trend in China[J]. Chin J Oncol,2015, 37(9)：691-696. DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2015.09.013.
[6]ChanSL. Drug development for hepatocellular carcinoma: knowing the past helps to understand the future[J]. Oncologist,2014, 19(11)：1115-1117. DOI: 10.1634/theoncologist.2014-0304.
[7]LlovetJM, RicciS, MazzaferroV, et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma[J]. N Engl J Med,2008, 359(4)：378-390. DOI: 10.1056/NEJMoa0708857.
[8]ChengAL, KangYK, ChenZ, et al. Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia－Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase Ⅲ randomised, double－blind, placebo－controlled trial[J]. Lancet Oncol,2009, 10(1)：25-34. DOI: 10.1016/S1470-2045(08)70285-7.
[9]QinS, ChengY, LiangJ, et al. Efficacy and safety of the FOLFOX4 regimen versus doxorubicin in Chinese patients with advanced hepatocellular carcinoma: a subgroup analysis of the EACH study[J]. Oncologist,2014, 19(11)：1169-1178. DOI: 10.1634/theoncologist.2014-0190.
[10]陈世晞. 中国原发性肝癌介入治疗的现状与展望[J]. 中华肿瘤杂志，2015, 37(9)：653-656. DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2015.09.005.ChenSX. Current status and prospect of interventional therapy for primary liver cancer in China[J]. Chin J Oncol,2015, 37(9)：653-656. DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2015.09.005.
[11]BruixJ, MerleP, GranitoA, et al. Efficacy and safety of regorafenib versus placebo in patients with hepatocellular carcinoma (HCC) progressing on sorafenib: results of the international, randomized phase 3 RESORCE trial[J]. Ann Oncol,2016, 27 (suppl 2): ii140-ii141. DOI: 10.1093/annonc/mdw237.03.
[12]UnittE, MarshallA, GelsonW, et al. Tumour lymphocytic infiltrate and recurrence of hepatocellular carcinoma following liver transplantation[J]. J Hepatol,2006, 45(2)：246-253.
[13]KumarA, LeDT. Hepatocellular carcinoma regression after cessation of immunosuppressive therapy[J]. J Clin Oncol,2016, 34(10)：e90-e92. DOI: 10.1200/JCO.2013.51.4067.
[14]KuangDM, ZhaoQ, PengC, et al. Activated monocytes in peritumoral stroma of hepatocellular carcinoma foster immune privilege and disease progression through PD－L1[J]. J Exp Med,2009, 206(6)：1327-1337. DOI: 10.1084/jem.20082173.
[15]HeL, ZhangG, HeY, et al. Blockade of B7－H1 with sPD－1 improves immunity against murine hepatocarcinoma[J]. Anticancer Res,2005, 25(5)：3309-3313.
[16]QiuH, LiuS, XieC, et al. Regulating immunity and inhibiting tumor growth by the recombinant peptide sPD－1－CH50[J]. Anticancer Res,2009, 29(12)：5089-5094.
[17]GretenTF, WangXW, KorangyF. Current concepts of immune based treatments for patients with HCC: from basic science to novel treatment approaches[J]. Gut,2015, 64(5)：842-848. DOI: 10.1136/gutjnl-2014-307990.
[18]El－KhoueiryAB, SangroB, YauTC, et al. Phase Ⅰ/Ⅱ safety and antitumor activity of nivolumab (nivo) in patients (pts) with advanced hepatocellular carcinoma (HCC): interim analysis of the CheckMate040 dose escalation study[J]. J Clin Oncol,2016, 34(15 suppl): 4012. DOI: 10.1200/JCO.2016.34.15_suppl.4012.
[19]SangroB, MeleroI, YauTC, et al. Safety and antitumor activity of nivolumab (nivo) in patients (pts) with advanced hepatocellular carcinoma (HCC): interim analysis of dose－expansion cohorts from the phase 1/2 CheckMate040 study[J]. J Clin Oncol,2016, 34(15 suppl)：4078. DOI: 10.1200/JCO.2016.34.15_suppl.4078.
[20]SangroB, Gomez－MartinC, de la MataM, et al. A clinical trial of CTLA－4 blockade with tremelimumab in patients with hepatocellular carcinoma and chronic hepatitis C[J]. J Hepatol,2013, 59(1)：81-88. DOI: 10.1016/j.jhep.2013.02.022.
[21]DuffyAG, Makarova－RusherOV, PrattD, et al. Tremelimumab: A monoclonal antibody against CTLA－4—In combination with subtotal ablation (trans catheter arterial chemoembolization (TACE), radiofrequency ablation (RFA) or cryoablation) in patients with hepatocellular carcinoma (HCC) and biliary tract carcinoma (BTC)[J]. J Clin Oncol,2016, 34(15 suppl)：4073. DOI: 10.1200/JCO.2016.34.15_suppl.4073.
[22]SegalNH, HamidO, HwuW, et al. A phase Ⅰ multi－arm dose－expansion study of the anti－programmed cell death－ligand－1 (PD－L1) antibody MEDI4736: preliminary data[J]. Ann Oncol,2014, 25(suppl_4): iv365. DOI：10.1093/annonc/mdu342.11.
[23]HeoJ, ReidT, RuoL, et al. Randomized dose－finding clinical trial of oncolytic immunotherapeutic vaccinia JX－594 in liver cancer[J]. Nat Med,2013, 19(3)：329-336. DOI：10.1038/nm.3089.
[24]FaivreSJ, SantoroA, KelleyRK, et al. A phase 2 study of a novel transforming growth factor－beta receptor Ⅰ kinase inhibitor, LY2157299 monohydrate, in patients with advanced hepatocellular carcinoma[J]. J Clin Oncol,2014, 32(3 suppl): LBA173. DOI: 10.1200/jco.2014.32.3_suppl.lba173.
[25]ZhuAX, ParkJO, RyooBY, et al. Ramucirumab versus placebo as second－line treatment in patients with advanced hepatocellular carcinoma following first－line therapy with sorafenib (REACH): a randomised, double－blind, multicentre, phase 3 trial[J]. Lancet Oncol,2015, 16(7)：859-870. DOI: 10.1016/S1470-2045(15)00050-9.
[26]LarkinJ, Chiarion－SileniV, GonzalezR, et al. Combined nivolumab and ipilimumab or monotherapy in untreated melanoma[J]. N Engl J Med,2015, 373(1)：23-34. DOI: 10.1056/NEJMoa1504030.
[27]HardingJJ，El DikaI，Abou－AlfaGK. Immunotherapy in hepatocellular carcinoma: primed to make a difference? [J]. Cancer,2016, 122(3)：367-377. DOI: 10.1002/cncr.29769.
