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神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumor，NET)是来源于神经内分泌系统的一种肿瘤，肝脏的此类肿瘤在临床上比较少见，原发性肝脏神经内分泌肿瘤（PHNEN）更为少见，临床症状及影像学检查上缺乏特异性，而又由于NET具有同源性，所以与肝脏转移性的NET在病理学及血清特异标志物的检测方面也缺乏特异性.因此必须结合多方面的检查手段，排除有肝外原发灶的存在才能诊断。
病例1
患者女，61岁。无明显诱因上腹部疼痛1周入院。患者既往无肝硬化及肝炎病史，辅助检查无明显异常，肿瘤标记甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)及CA19-9 均在正常范围。
入院后行CT及MRI检查(图1)。CT示：肝脏右后叶占位，内见囊变坏死，边缘尚清；增强后动脉期实性部分中度强化，CT值为95 HU，门静脉期强化程度减低，CT值为78 HU。MRI 示：肝脏右后叶占位，边界清晰，邻近肝包膜凹陷，肿块呈TIWI低信号，T2WI高信号，中心见长T1长T2坏死信号，增强扫描动脉期明显强化，门静脉期信号减低，延迟期强化程度持续下降。术中见患者肝门区及肝十二指肠韧带明显肿大淋巴结，肝脏右叶Ⅶ段扪及一约5 cm×4 cm×4cm 大小肿块，边界不清。肿瘤侵犯部分右侧膈肌脚。病理结果示：(右肝)神经内分泌肿瘤，核分裂象35/10 HPF，Ki-67(+)25%，符合G3分级。免疫组织化学：AE1/AE3(+)，CK19(+)，Syn(+)， CgA(+)，MUC-1(+)，Ki-67(+)25%。
图1 病例1患者影像学检查表现
病例2
患者女，63岁。无明显诱因右上腹隐痛不适2周入院。患者既往无肝硬化及肝炎病史，肝功能检查示碱性磷酸酶、谷丙转氨酶轻度升高，谷氨酰转肽酶明显升高，余辅助检查未见明显异常，肿瘤标记 AFP、CEA及CA19-9均在正常范围。
入院后行CT检查(图2)。CT示：肝右叶及左内叶近肝门处不规则低密度肿块，边界不清，最大径约84 mm×93 mm，增强后动脉期轻度强化，CT值为71 HU，门静脉期强化程度减退，CT值为53 HU。胆囊壁轻度不规则增厚。术中探查：肝脏右叶Ⅳ、Ⅶ段扪及一约7 cm× 8 cm×7 cm大小肿块，质硬，边界不清，周围有数枚卫星灶，侵犯胆囊。胆囊迂曲，胀大，胆囊壁增厚。胆总管直径约1.0 cm，其内未扪及明显肿块或结节。病理结果示：右中肝、尾状叶肝、胆囊神经内分泌癌，G3。12p淋巴结见癌转移 (1/1)。免疫组织化学：瘤细胞Syn(+)，CgA(+)， AFP(+/-)，S100(+)，CK7(+)，Ki-67(+)约50%。
图2 病例2患者影像学检查表现
总结
原发性肝脏神经内分泌肿瘤是一组高度异质性肿瘤，临床表现无特异性，多不伴有肝炎病史，病理学检查是确诊本病的主要依据，免疫组化指标如CgA、Syn等具有高度敏感性和特异性，同时需要排除其他部位肿瘤转移至肝脏。
组织病理学特征
肝脏神经内分泌肿瘤组织可呈小梁状、带状、实性瘤巢、腺泡状、管状； 肿瘤细胞较小， 胞质少， 细胞核呈圆形或卵圆形， 核质比例大， 核染色深， 核分裂象多见， Ki-67指数明显增高； 病灶内可见神经内分泌颗粒； 免疫组织化学嗜铬粒蛋白(CgA)、神经特异性烯醇 (NSE)、Syn呈阳性。
鉴别诊断
影像学检查具有一定的特征性，需要与其他肝脏肿瘤进行鉴别诊断。
①原发性肝细胞癌：当PHNEC表现为单发肿块且强化较明显时，与原发性肝细胞癌较难鉴别。但肝细胞癌患者往往有慢性肝炎或肝硬化病史，AFP水平升高，CT增强扫描动脉期明显强化，门静脉期强化程度迅速下降，呈“快进快出”。而PHNEC多无肝硬化或肝炎病史，AFP多正常，增强扫描门静脉期强化程度下降。
②原发性胆管细胞性肝癌：当PHNEC表现为轻度强化肿块伴囊变坏死时，需与原发性胆管细胞性肝癌相鉴别。原发性胆管细胞性肝癌在CT多表现为伴有病灶内外胆管扩张，门静脉期及延迟期持续强化，与PHNEC表现不同。
③肝转移瘤：当PHNEC表现为肝内多发肿瘤时，应与肝转移瘤相鉴别。肝转移瘤多表现为肝内多发病灶，增强扫描呈环形强化，可出现“牛眼征”，且有原发肿瘤病史。
由于PHNEC的临床表现不典型，且早期易发生肝内和淋巴结转移，因此早期诊断和治疗对提高生存率有较大帮助。手术切除是目前 PHNEC的首选疗法，其预后与肿瘤的可切除性有关。术前或术后的综合治疗如化疗、肝动脉化疗栓塞和射频消融等对提高生存率有一定帮助。
参考文献
1、肝脏原发性神经内分泌肿瘤的研究现状，世界华人消化杂志，2013，21(11)： 984-989
2.原发性肝脏神经内分泌肿瘤13例临床病理分析，中华肿瘤防治杂志，2016，23（16）：1115-1119
3.肝脏原发性神经内分泌癌的影像学表现，肿瘤影像学，2015，24（1）：59-62
