内镜粘膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection, ESD）逐渐成为早期胃癌（Early Gastric Cancer, EGC）的主要治疗手段之一。其绝对适应证（AI）最早由日本人提出，但是限制较为严格，他们对扩大适应证（EI）以及在EI基础上进一步扩展适应证的探索的脚步也从未停止。
ESD从1990年代在日本兴起后，现在已广泛被全球的医生接受。早年的临床研究证明，其相比传统的内镜下切除术在对直径较大或溃疡性的EGC患者来说已经显现出了很大的优势，已经与手术的疗效非常接近。
随后，其扩大了适应证的范围，包括：
1.分化型的粘膜层肿瘤，无溃疡，无论肿瘤大小；
2.分化型的粘膜层肿瘤，有溃疡，溃疡直径＜30mm；
3.分化型的浸润性粘膜下肿瘤，直径＜30mm；
4.未分化的粘膜层肿瘤，溃疡直径＜20mm，没有淋巴或血管浸润。
随着技术的发展，ESD治疗的有效性及安全性又进一步的提升。本文为ESD治疗长期随访结果的数据汇总更新。
总体长期随访结果
Choi等的研究评估了ESD治疗EGC的长期随访数据（纳入522个病灶）。中位随访时间为24个月。
在AI组中，该研究整块切除率为97.1%（333/343），EI组中全切率为96.1%（172/179）。
AI及EI两组的局部复发率分别为1.8%和7.0%，在长期随访中两组均没有远处转移出现。
Kosada等开展了一项ESD治疗EGC的回顾性研究，随访时间很长，从5-9年不等。
该研究中AI组整块切除率达98.0%（291/297）。EI组为89.7%（96/107）。两组的治愈性切除率分别为96.0%（285/297）和72.0%（77/107）。
局部复发率方面，两组分别为0.3%（1/297）和3.7%（4/107）。所有局部复发的患者术后均提示阳性切缘或切缘状态不明。没有ESD治疗相关死亡的发生。
Tanabe等研究的中位随访时间为65个月。治愈性切除率为92.9%。AI组局部复发率为0%，EI组为0.6%，在EI组中也有1例淋巴结复发（0.6%）。
Nakamura等的研究入组了1332个ESD治疗的EGC病灶，中位随访时间为29.5个月。AI与多大适应证整块切除率分别为99.0%和97.4%。治愈性切除率分别为96.4%和93.4%。
局部复发率分别为0.2%和0.9%。转移性复发率分别为0%和0.2%。
超出EI的进一步拓展
Endo等报道了ESD超出EI的进一步拓展的长期随访数据。整块切除率和治愈性切除率均为100%（57/57）。
在44名接受序贯手术治疗的患者中，没有患者出现复发或远处转移。5年疾病特异生存率为100%，5年总生存率（OS）为86.4%。
13名患者未序贯手术治疗，3名患者由于其他原因死亡。疾病特异生存率为100%，5年OS为76.9%。
Kang等也报道了超出EI的ESD治疗的长期随访结果，整块切除率、全切除率、水平阴性切缘率、垂直阴性切缘率分别为86.3%，41.2%，66.7%和52.9%。
39名患者未序贯手术治疗，由于对他们对自己所患疾病治疗较为困难的担心。
局部复发率为10.3%，2名患者可见淋巴结转移（5.1%）。5年疾病特异生存率和5年OS均为97.4%。
ESD vs 手术
Ryu等的研究将ESD和手术切除在满足EI的，分化良好EGC患者中进行对比，随访时间超过5年。
ESD的全切除率为92.6%，手术为100%。两组的局部复发率分别为4.9%和1.4%。随访时间内未见转移性疾病的发生。两组异时性胃癌发生率为6.2%（5例）和0.7%。
ESD、手术两组的住院时间分别为7天和13天。早期并发症发生率分别为12.3%和23.6%。晚期并发症（包括出血、肠梗阻、腹水、倾倒综合征）手术组（9.7%）也高于ESD组（3.7%）。
Cho等将满足EI的EGC患者接受ESD和手术切除进行了对比。ESD和手术组的局部复发率分别为3.4%和0%。在随访过程中未见远处转移。
异时性胃癌发生率也分别为3.4%和0%。两组的平均住院日分别为7.3±2.9天和14.2±8.4天。
ESD、手术两组早期并发症发生率分别为8.0%和5.7%。晚期并发症发生率分别为0%和6.8%。晚期并发症包括消化道狭窄、肠梗阻、切缘溃疡等。
Fukunaga等评估了满足EI的分化型EGC患者ESD与手术治疗的对比。他们的研究结果表明，ESD组的5年OS较手术组要高（97.1% vs 85.8%），安全性也更好（不良反应发生率6.8% vs 28.4%）。
随访时间内两组均未见胃癌相关死亡的发生。
小结
现有的文献表明，内镜粘膜下剥离术（ESD）治疗早期胃癌（EGC）的长期随访结果可以接受。
与手术相比，ESD的并发症发生率更低，住院日期更短。并且ESD保留了患者胃部，明显提高了患者的生活质量。
接受ESD治疗患者的异时性胃癌发生率以及局部复发率可能稍稍偏高。但是如果随访及时，复发灶发现较早，转移灶仍可以应用ESD治疗。
参考文献
Toshihiro Nishizawa and Naohisa Yahagi, Long-Term Outcomes of Using Endoscopic Submucosal Dissection to Treat Early Gastric Cancer, Gut and Liver, Published online July 5, 2017
