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食管癌是全球第八大常见癌症，是癌症死亡的第六大常见原因。它有两种显性组织学类型：食管腺癌和食管鳞状细胞癌。放射治疗是食管癌的有效治疗方式之一，而食管穿孔是食管癌放疗过程中或放疗后严重的并发症，一旦出现，多数患者短期内死亡。在临床工作中如何预防食管穿孔?

食管癌放疗穿孔原因及危险因素

食管癌放疗穿孔主要是因为肿瘤组织消退速度与正常组织的修复速度不均衡所致。肿瘤的消退过快与肿瘤放疗敏感性及照射剂量大、速度快有关。腔内型、蕈伞型食管癌对放疗较敏感，放疗时应警惕穿孔可能。而影响正常组织修复能力的原因有放疗后纤维化，局部血液供应差，合并感染，局部大量炎性细胞渗出。食管癌放疗后局部组织水肿，加上食管癌患者免疫功能减退，容易继发白色念珠菌等真菌感染。食管念珠菌病，尤其是坏死性真菌性食管炎，极易导致食管穿孔。

在食管癌放疗发生穿孔的病例中，还有诸多原因扮演着重要角色，如放疗时同步化疗，放疗方式选择内照射等。

临床症状

食管穿孔的临床表现缺乏特异性，因此容易漏诊或误诊。常见的症状有胸痛、咳嗽、呛咳和发热等。进行性加剧的胸骨后或背部剧烈疼痛是食管癌穿孔的主要征兆，临床医生常对此认识不足而单纯予止痛处理。

并非所有患者都有典型的胸痛症状：

●合并糖尿病者可由于神经病变而感觉迟钝，出现无痛性食管穿孔。

●食管-气管(支气管)瘘可出现咳嗽或呛咳，临床医生易误诊为放射性气管炎而单纯予雾化止咳等对症治疗。

●消化道细菌可经食管瘘口迅速进入纵隔或肺部，引起纵隔炎、食管周围炎或肺部感染而发热，形成纵隔脓肿时可伴有高热。血常规检查可见白细胞尤其是中性粒细胞显著升高。值得注意的是，当穿孔造成食管主动脉瘘时，可出现Chiari三联征，即胸骨后疼痛、信号性呕血、无症状期后大出血。此病异常凶险，如早期诊断，可争取尽快手术治疗，但抢救成功率极低。

治疗方法

食管癌放疗穿孔的一般处理原则是尽早闭合瘘口，禁食，控制感染，抑酸，充分营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡。闭合瘘口的具体方法有手术治疗、介入治疗。

1.手术治疗

手术治疗食管癌穿孔效果较为明显,优于一般保守治疗。但由于食管癌放疗穿孔患者一般体质较差，组织愈合能力欠佳，加上放疗对正常组织器官的不良反应，术后可出现较多并发症，常见的有吻合口瘘、切口感染、胸腔包裹性脓胸、重症肺炎、呼吸衰竭、心律失常、心脏骤停、应激性消化道大出血和喉返神经损伤等。因此，要严格把握手术适应证，慎重选择患者，正确选择手术术式，积极防治并发症，提高手术成功率。

2.营养支持

肿瘤本身是一种消耗性疾病，加上食管穿孔患者不能进食，将导致患者营养状况每况愈下，故加强食管癌穿孔患者的营养支持十分重要。其主要手段包括鼻饲、胃造瘘、肠内营养。

3.静脉用药

静脉用药主要包括静脉营养支持、抗感染两方面。对于不能进食的患者，其营养全部从静脉补液获得，已行鼻饲或者造瘘者，可根据情况减少补液量，但总体要求是提供人体必需的能量，维持水电解质平衡，必要时静脉滴注白蛋白、脂肪乳。食管癌穿孔部位存在不同的感染，临床上感染能否有效控制是治疗成败的关键。

小结

食管穿孔是食管癌放射治疗的严重并发症之一，死亡率高，因此，在临床工作中，要重视食管癌放疗穿孔的预防，对于有二程放疗、囊外淋巴结累及食管、总生物剂量>100Gy、T4、腔内放疗等危险因素的人群，要加强营养支持，纠正贫血，密切观察放疗反应。对出现胸痛、咳嗽等症状者，应高度警惕穿孔可能，尽早干预，必要时停止放疗。对怀疑穿孔者，可行泛影葡胺造影、食管CT等检查，尽早明确诊断，争取尽快手术修补瘘口。若不能手术治疗，可以采取覆膜支架置入术、胃肠造瘘术或鼻饲营养等姑息疗法(若已形成纵隔脓肿，可先置入导管引流)，改善患者营养状况，提高生活质量，延长生存期。

参考文献

1、食管癌放疗穿孔防治研究进展，中华肿瘤防治杂志，2017,24(7)：501-506.

2、食管癌放疗后并发食管穿孔的临床治疗研究，China Continuing Medical Education，2016,29(8)：86-87.