2022年7月3日，中国临床肿瘤学会（CSCO）-复宏汉霖肿瘤免疫高峰论坛盛大召开，《CSCO实体瘤免疫治疗白皮书》（以下简称《白皮书》）于会上重磅发布，南京大学医学院附属金陵医院秦叔逵教授、上海同济大学附属东方医院李进教授、北京大学国际医院梁军教授、中国人民解放军第960医院王宝成教授和哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授参与发布仪式。

从左至右：王宝成教授、梁军教授、秦叔逵教授、李进教授、马军教授

免疫治疗已成为实体瘤治疗的重要手段，CSCO免疫治疗专委会组织全国各地的肿瘤治疗相关医生参与本《白皮书》调研，全方位展示了我国当前肿瘤免疫治疗药物的临床应用情况、临床医生对免疫治疗的认知程度及学习需求等，从而为相应临床研究及规范化治疗奠定基础，推动我国免疫治疗的规范应用。会议上，王宝成教授系统梳理和汇报了《白皮书》调研内容。现本报整理精要内容如下，以飨读者。

本次调研是针对全国30多个省市自治区、直辖市、不同医院类型、肿瘤治疗相关科室、不同职称医生展开的大样本调研，共回收600份样本，其中有效样本504份（84%），参与调研的医生94%来自三甲医院，84%医生是副主任医师以上级别。该调研结果基本可代表中国整体肿瘤免疫治疗的情况。

99%参与调研的医生都在临床上处方过ICI，61%医生表示每月新增1-5名处方ICI药物的新患者（图1）。基于研究证据和指南推荐是医生处方该类药物的主要原因，处方最多的是PD-1抑制剂，占92%（图1）。此外，72%医生参与过ICI相关临床研究。该调研进一步明确了影响医生临床上处方决策的原因，为后续相应的临床研究和医生教育工作的开展奠定了坚实的基础。

图1

ICI已在中国临床应用了4年余，现阶段医生最关注的问题是“如何能进一步提高药物的疗效”（34%）；另外，由于ICI发挥抗肿瘤作用主要是作用于机体的免疫系统，容易发生免疫相关不良反应，且药物相关毒性可发生于任何组织器官，虽然有些医生积累了相关处理经验，但“免疫相关不良反应的管理”（32%）仍是医生非常关注的问题（图2）。该调研结果提示，针对“如何能进一步提高药物的疗效”和“免疫相关不良反应的管理”问题的改进有助于保证ICI在中国临床应用的安全性和有效性。

图2

在用药过程中，免疫相关不良事件（irAE）发生率最高的部位是皮肤，占比85%，其次是肺部（79%）、肝脏（63%）；医生最重视的不良事件是肺毒性（73%）和心脏毒性（54%）（图3）。

图3

96%医生认为ICI是安全可控的；98%医生会在免疫治疗后对患者进行密切随访，监测不良反应发生情况，保证其安全用药；97%医生在出现不良反应后可以通过后续管理进行干预。70%医生表示使用ICI治疗过程中出现过不良反应。当患者出现≥3级irAE时，通过多学科会诊处理的医生占比86%；76%医生表示所在医院均已开展irAE的多学科诊疗。

参与调研的医生对于ICI停药指征有较为明确和普遍的共识，79%医生认为发生严重不良反应需要停药，57%医生认为如果患者是缓慢进展无需停药，直至爆发性进展或超进展再停药（图4）。

图4

由于ICI各种适应证在国内获批时间较其他国家晚，大部分临床医生会参考临床研究数据及国外适应证获批情况酌情用药。96%医生表示在处方中有超适应证用药（即在国内没有相关适应证获批）情况（图5），最主要的原因是有高级别证据，但国内外均无适应证，其次是因为国外有适应证，而国内没有。超适应证用药的实践经验可能使标签外用药的标准更加清晰，为未来的理论提出和临床试验研究阐明方向，大力推动中国肿瘤免疫治疗事业的发展。

图5

为了更好地提高免疫治疗疗效，达到精准治疗的目的，ICI用药前通常需要进行生物标志物检测。85%医生在用药前关注PD-L1检测，82%关注肿瘤突变负荷（TMB），76%关注微卫星不稳定（MSI）。

如今，MSI已逐渐成为预测实体瘤患者免疫治疗效果的重要生物标志物，微卫星高度不稳定（MSI-H）常见于子宫内膜癌、结直肠癌、胃癌和胰腺癌等实体瘤中。在501名处方过ICI的医生中，83%胃肠道肿瘤医生（n=219）认为应遵循指南推荐对所有新确诊的胃肠道肿瘤患者常规开展MSI检测；对于肝胆胰肿瘤患者和妇科肿瘤患者，分别有80%（n=199）和88%（n=17）医生认为应遵循指南推荐做到应检尽检（图6）。

图6

MSI的检测方法主要包括PCR+毛细管电泳、免疫组化和NGS，其中，PCR+毛细管电泳和免疫组化是最被认可的方式（图7）。PCR+毛细管电泳可直接检测MSI状态，多项专家共识认为PCR+毛细管电泳是MSI检测的“金标准”。

图7