本文节选自中华肿瘤杂志，由中华医学会授权，仅限于非商业应用。
肝细胞癌是肝癌的主要病理类型，约占95%。肝细胞癌的危险因素十分复杂，其中最主要的是乙肝病毒(hepatitis B virus, HBV)和丙肝病毒(hepatitis C virus，HCV)感染，其他还包括遗传因素、各种肝脏毒物(如黄曲霉毒素等)的蓄积、吸烟、酗酒以及代谢综合征(如腹型肥胖、糖尿病、胰岛素抵抗、非酒精性脂肪肝等)。世界各国肝癌患者的主要危险因素基本相同，但是归因风险比例却不相同。
HBV感染常常与其他危险因素产生协同作用，共同促进肝硬化的发生，从而导致肝细胞癌。此外，因为HBV是DNA病毒，因此也可以不依赖肝硬化途径直接整合入宿主基因导致细胞癌变，或者通过HBx蛋白作用使基因异常表达而致癌。以下研究中，将通过回顾性收集肝细胞癌患者的入院诊断、治疗等诊治及随访信息，揭示肝细胞癌临床就诊患者的基本特征，探讨影响肝细胞癌患者生存的主要预后影响因素。
研究单纯随机抽样抽取800例住院就诊的肝细胞癌患者，获取相关临床和随访资料。采用单变量方差分析、Kaplan－Meier法和Cox回归分析对患者的诊断年龄、生存时间等进行分析。
主要结果
800例肝细胞癌患者的平均诊断年龄为55.04岁，男女之比为4.48∶1。
800例肝细胞癌患者的乙肝病毒(HBV)感染率为78.6%(629/800)，丙肝病毒(HCV)感染率为5.8%(46/800)，吸烟率为41.0%(328/800)，酗酒率为38.5%(308/800)。
259例(32.4%)患者采用根治性疗法，主要治疗手段为肝切除；541例(67.6%)的患者采用非根治性疗法，主要治疗手段为肝动脉化疗栓塞。
肝细胞癌患者的1年、3年和5年生存率分别为73.2%、53.7%和42.4%。
影响肝细胞癌患者预后的危险因素包括酗酒和治疗方法，其中酗酒的相对危险度为1.326，治疗方法的相对危险度为3.301。
讨论
中国肝细胞癌临床就诊病例中男性居多，诊断年龄低，采用非根治性疗法的患者多。HBV感染和酗酒等暴露率明显高于普通人群，影响肝细胞癌患者生存的主要危险因素是酗酒和治疗方法，HBV感染和酗酒有协同作用，对肝细胞癌患者的生存产生影响。
研究结果显示，在乙肝、吸烟、酗酒等肝细胞癌危险因素中，男性的比例明显高于女性，这一现象与肝细胞癌患者中男性居多相吻合。同样，男性中更高的吸烟与酗酒率也可能是造成肝细胞癌发生率存在性别差异的原因。
酗酒作为肝细胞癌发生的危险因素之一已经得到广泛认同。酒精对于肝细胞癌发生发展的影响，目前比较一致的观点是，酒精可以通过与HBV或HCV的协同作用来加速肝硬化的进程并发生癌变。然而酗酒是否作为肝细胞癌预后的一个独立影响因素，目前尚有不同的意见。本研究结果显示，酗酒对于肝细胞癌患者预后的影响，是通过与乙肝的协同作用来体现的。
本研究结果显示，非丙肝组较丙肝组、非高血压组较高血压组、非糖尿病组较糖尿病组肝细胞癌患者有更低的诊断年龄，而乙肝组较非乙肝组肝细胞癌患者却有更高的诊断年龄。肝细胞癌的发病机制尚不明确，目前学者们普遍认为，肝细胞癌是多因素共同作用的结果。因此，研究中首先考虑因对其他疾病(丙肝、高血压、糖尿病等)的诊疗而延缓肝细胞癌发生发展所致的偏倚。
肝细胞癌患者本身必然存在一种或几种主要危险因素。无法确定每个患者的主要危险因素，但诸如非丙肝组、非高血压组和非糖尿病组，却能够分别排除丙肝、高血压和糖尿病对其诊断年龄的影响。考虑到我国的肝细胞癌多数与乙肝有关，非丙肝组、非高血压组和非糖尿病组肝细胞癌患者的主要危险因素多数可能是HBV感染。
结合单变量方差分析结果，研究者认为，HBV相关的肝细胞癌比HCV相关的肝细胞癌进展会更快，亦或是HBV感染较HCV感染更早发生，从而导致两者诊断年龄的差异。同样对于是否有高血压和是否有糖尿病患者在诊断年龄上的差异，可能是代谢综合征相关的肝细胞癌进展速度要比HBV相关的肝细胞癌缓慢，或是相关危险因素更晚发生所致。与此对应，非乙肝组的主要危险因素应是丙肝、高血压、糖尿病等，而乙肝组的主要危险因素则依然是HBV，两组患者在诊断年龄上的差异再次证明上述推断的可能。
肝切除是肝细胞癌最主要的根治性治疗手段，行肝切除的肝细胞癌患者5年生存率达到61%～91%，围手术期死亡率为0%。本研究中，肝切除患者的1年、3年和5年生存率分别为89.4%、76.0%和67.9%，与国外研究的结果类似。经肝动脉化疗栓塞是中晚期肝细胞癌患者的主要治疗手段，本研究中经肝动脉化疗栓塞患者的1年和3年生存率虽然较国外研究依然偏低，但5年生存率与国外报道基本持平。
未来还需要进行多中心的大样本研究，以便得到全国的数据，并对肝细胞癌诊断年龄和生存预后影响因素等方面得出的结果进行进一步的论证。
综上所述，我国肝细胞癌临床就诊病例中男性居多，或许与男性在各类危险因素中所占比例更高有关。肝细胞癌相关的主要危险因素不同，可能会导致诊断年龄上的明显差异。影响肝细胞癌患者生存的主要危险因素是酗酒和治疗方法，HBV感染和酗酒有协同作用，对肝细胞癌患者的生存产生影响。
本文节选自管晨滔, 赵宏, 李新庆, 等. 肝细胞癌患者的基本特征及其生存分析 [J]. 中华肿瘤杂志,2017,39( 3 ): 231-235. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2017.03.015
