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肿瘤患者在化疗过程中，不可避免出现一些不良反应（Adverse reactions），化疗反应并不可怕，但如果没有及时处理会降低了患者对治疗的依从性、影响患者的生活质量及抗肿瘤治疗的效果，控制不佳会使病人对化疗产生畏惧甚至拒绝。

骨髓抑制

骨髓抑制是化疗最常见的限制性毒副反应。粒细胞半衰期6-8小时，因此最先表现为粒细胞下降。血小板半衰期5-7天，降低出现较晚。红细胞半衰期为120天，通常下降不明显。

骨髓抑制明显的化疗药

◆紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇；

◆长春碱类：长春地辛、长春瑞滨；

◆蒽环类：阿霉素、表阿霉素。

表1.骨髓抑制的分级

处理策略

◆白细胞、粒细胞降低到Ⅱ度时，应给予G-CSF或GM-CSF治疗，一旦达到Ⅳ度可适当应用抗菌药物预防感染，一旦发热应立即做血培养和药敏，并给予广谱抗生素治疗，同时应给予G-CSF或GM-CSF治疗。特别指出，升白细胞治疗只能在一个周期的化疗药物用药完全结束的48小时以后才能应用。

◆血小板达Ⅱ度时可皮下注射白介素-11（IL-11）或血小板生成素（TPO），当达Ⅳ度时属于血小板减少出血危象，应输注血小板。

◆血红蛋白<100g/L，可皮下注射促红细胞生成素（EPO），同时补充铁剂。

临床经验

骨髓抑制最常见的是白细胞减少。化疗结束48小时后复查血常规，根据血象及患者症状（比如发热、乏力等）来决定是否应该升白细胞。

如果患者白细胞骨髓抑制轻中度，予以瑞白（重组人粒细胞刺激因子注射液）150ug 皮下注射 bid，第二天复查血常规，如果白细胞未能达 10.0×109/L，继续升白细胞，直到到达为止。

如骨髓抑制达Ⅳ度或有发热症状，予以抗生素抗感染治疗，同时对房间紫外线消毒，每天2次、每次30分钟。

消化道反应

呕心、呕吐是最常见的消化道反应，剧烈的呕心、呕吐可以导致病人脱水、电解质紊乱、摄入不足。

致呕的化疗药分类

◆高度致吐风险药物 （>90%的患者发生呕吐）：顺铂>50mg/m2、阿霉素>60mg/m2、表阿霉素>90mg/m2、环磷酰胺>1.5g/m2等。

◆中度致吐风险药物 （30%-90%的患者发生呕吐）：奥沙利铂、卡铂、伊立替康、替莫唑胺等。

◆低度致吐风险药物 （10%-30%的患者发生呕吐）：氟尿嘧啶、多西他赛、紫杉醇，依托泊苷、甲氨蝶呤等。

◆极低度致吐风险药物 （<10%的患者发生呕吐）：长春新碱、阿糖胞苷、博来霉素、门冬酰胺酶等。

处理策略

◆传统的止吐药物：多巴胺受体拮抗剂，如甲氧氯普胺（胃复安）；抗组胺类药物如苯海拉明、异丙嗪；抗吩噻嗪类药物，如氯丙嗪；皮质类固醇激素类药物，如地塞米松。

◆5-HT3受体拮抗剂：如昂丹司琼、格拉司琼、帕洛诺司琼，一直是预防高、中度致吐风险药物所致恶心、呕吐的有效药物。

◆NK-1受体拮抗剂：如阿瑞匹坦，可明显控制高、中度致吐化疗药物引起的恶心、呕吐。

临床经验

化疗前、期间预防使用5-HT3受体拮抗剂，如欧贝（昂丹司琼）连续用3天，或止若（盐酸帕洛诺司琼注射液）隔天用1次。化疗后如果出现恶性、呕吐，轻度肌注胃复安 10mg，高、中度使用5-HT3受体拮抗剂。

心脏毒性

蒽环类、紫杉类抗肿瘤药物是临床上最常用的有效的抗肿瘤药物，特别是蒽环类，严重的心脏毒性往往限制其在临床上应用，可表现心动过速、心律失常、传导阻滞、ST段下降等。

引起心脏毒性的化疗药

◆蒽环类：柔红霉素、阿霉素、表阿霉素、吡柔比星、去甲氧柔红霉素等；

◆紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇等。

表2.蒽环类药物心脏毒性最大累积剂量

处理策略

◆监测：采用心电图、左心室射血分数（LVEF）和经皮心腔内心肌活检检测以早期发现心肌损害。

◆辅酶Q10，口服，20-40mg/次，3次/日；维生素E，口服，100-200mg/次，3次/日。

◆对于蒽环类心脏毒性的防护，第1次使用蒽环类药物前联合应用右丙亚胺（DZE），可以预防蒽环类药物的心脏毒性。DZE与蒽环类药物的剂量比为10-20:1（推荐DZE:DNR=20:1, DZE:ADM=20:1, DZE:EPI=10:1）。

临床经验

对于使用必须使用蒽环类化疗药物的恶性肿瘤，比如非霍奇金淋巴瘤（NHL）的CHOP方案，建议患者使用脂质体阿霉素，将阿霉素包裹在聚乙二醇包被的脂质体中，该微球体可通过肿瘤组织中的异常血管，将高浓度的阿霉素送至肿瘤组织，并维持较长的时间，提高其抗肿瘤的靶向性和疗效，心脏毒性显著减轻。

腹泻

易产生腹泻的化疗药

伊立替康、氟尿嘧啶、紫杉醇、阿糖胞苷、甲氨蝶呤等。

处理策略

◆止泻：易蒙停（洛哌丁胺）、思密达（蒙脱石散）。

◆给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量：美常安(枯草杆菌二联活菌)、整肠生。

◆严重腹泻时，联合生长抑素治疗:奥曲肽 100～150µg/8 h 皮下注射，直至腹泻被控制。

◆以高蛋白、高热量、高维生素饮食为主，补充化疗对身体的消耗。

临床经验

临床上严重腹泻的常是伊立替康导致的迟发型腹泻，为剂量限制性毒性，在用药24小时后出现，发生率可达90%，其中Ⅲ、Ⅳ度占39%。

对于使用伊立替康化疗的患者，可提前皮下注射阿托品1mg，如果患者化疗期间或结束后出现腹泻，可口服易蒙停，首剂量口服4mg，以后2小时口服2mg，直至末次水样便后继续用药12小时，一般用药最长时间不超过48小时。

肝肾功能损害

容易产生肝损害的化疗药

环磷酰胺、阿霉素、依托泊甙、紫杉醇、替吉奥、奥沙利铂、长春碱类、曲妥珠单抗等。

容易产生肾损害的化疗药

环磷酰胺、顺铂、甲氨蝶呤，多柔比星、丝裂霉素等。

处理策略

◆急性肝损害治疗：停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复）。

◆ 给予保肝药物（天晴甘美、天晴甘平、甘力欣）。

◆ 类固醇激素对改善肝损伤症状；也可选用维生素B、大剂量维生素C静滴等。

◆目前保护肾功能、减轻肾毒性的最有效的措施是氨磷汀，化疗前 30 min使用氨磷汀。

◆化疗后肿瘤大量坏死崩解造成肌酐升高，轻度升高予前列地尔等药物保肾治疗，每天饮水量需要2000-2500毫升。

◆口服碳酸氢钠碱化尿液，适当速尿利尿促进药物排泄。

临床经验

化疗引起肝功能异常主要是转氨酶（ALT、AST）升高，大多是轻中度，化疗前予以天晴甘美护肝1周左右大多患者可继续行化疗。

这里特别注意的是：对于既往有乙肝患者，一定要查乙肝-DNA，如果阳性，说明体内乙肝病毒复制活跃，最好同时予以抗病毒治疗，比如恩替卡韦。对于肾功能异常的患者，要重视血肌酐，比如卡铂的剂量是根据AUC、肌酐清除率而换算的。

周围神经毒性

主要表现感觉迟钝、感觉异常，遇冷加重，偶尔可有急性咽喉感觉异常。

易产生神经毒性的化疗药

铂类化合物（尤其是奥沙利铂）、长春碱类、紫杉类、vp16（依托泊苷）等。

表3.分级标准评定

处理策略及临床经验

◆日常避免接触过冷的物品，如洗冷水脸、喝冷水。

◆化疗间歇时给予B族维生素有利减轻症状。

◆周围神经毒性为可逆性，严重者需停化疗。

大便干燥、便秘

易产生便秘的药物

长春花生物碱、依托泊苷（VP-16）、顺铂、麻醉止痛药物（奥施康定、美施康定）

处理策略及临床经验

首先要排除肿瘤压迫肠道等外部原因导致的不完全肠梗阻，腹部平片确诊。

饮食调节：少吃肉类或不易消化食物，多吃粗粮、蔬菜、水果。

润肠通便药物，如开塞露，甘油灌肠剂。

调节肠道菌群：美常安(枯草杆菌二联活菌)。

腹部按摩，由右向左顺时针按摩，以增加肠蠕动，增加排便次数。

脱发

易产生脱发的化疗药

◆抗生素类化疗药：阿霉素、表阿霉素、博莱霉素。

◆紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇等。

◆植物碱类化疗药：依托泊苷、长春新碱。

处理策略及临床经验

◆心理治疗：让患者明白，停药后1～3个月头发会重新长出来。

◆化疗前，建议剪短头发，减少梳理次数，延缓脱发时间。

◆化疗期间戴帽子，化疗结束后佩戴假发，度过脱发期。

参考文献

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