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弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的非霍奇金淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的30%-40%。按照分子分型可以将其分成两类，即为生发中心B细胞样（GBC）的DLBCL和生发中心外活化B细胞样（ABC）的DLBLC。

无论其分子亚型，DLBCL的标准治疗方案为利妥昔单抗加环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松（R-CHOP）。3年的无进展生存期（PFS）和总生存（OS）大概在60%和70%左右。

ABC DLBCL较GBC DLBLC的生存结局更差。除了在特定的年轻患者的亚组中，在R-CHOP方案基础上加入其它细胞毒性药物或改良为剂量密集R-CHOP方案并不能改善患者的生存结局。

来那度胺是一种口服的免疫调节剂，有着直接的抗肿瘤和免疫反应活性，已有研究证明其单药或联合利妥昔单抗在复发的DLBCL中有着显著的抗肿瘤活性。

来自法国的研究团队开展了一项Ⅲ期的临床研究（REMARC），探究应用R-CHOP方案达CR或PR的老年患者中，应用来那度胺或安慰剂做维持治疗的有效性和安全性，于近期发表（发表在JCO上）。

主要内容

研究入组年龄为60岁-80岁，既往未接受过治疗的DLBCL或其他恶性淋巴瘤，行R-CHOP方案6周期后疗效评价为PR或CR的患者，随机分配至治疗组和安慰剂组。

治疗组接受来那度胺25mg/d p.o. qd, d1-21, 28d/cycle的维持治疗，安慰剂组给予等量的安慰剂，持续时间为1年。

应用PET/CT进行疗效评价。

主要研究终点为PFS，次要研究终点为安全性，从PR变为CR的人数，无事件生存期（EFS），OS等。

主要结果

研究从2009年-2014年共入组796名患者，其中437名在初诊时入组，347名在R-CHOP治疗有效后入组。

随机入组时650名患者达CR（n=495，随机后占治疗组的78%，安慰剂组的75%）或PR（n=152，随机后占治疗组的21%和安慰剂组的25%）。

治疗组患者共196名提前停药（61%），111例（34%）完成维持治疗，16名患者仍在继续治疗（5%）。安慰剂组134例提前停药（41%），169名（52%）完成治疗，24例（7%）患者继续维持治疗。

治疗组的PFS的终点尚未达到，安慰剂组的PFS为58.9个月（HR, 0.708; 95%CI, 0.537-0.933， P=0.0135）。

2年PFS从75%改善至80%，在所有的亚组分析中，维持治疗均可见相同的趋势。

但是，预估两组的2年OS结果表明，治疗组为87%，安慰剂组为89%（HR, 1.218; 95%CI, 0.861-1.721, P=0.2640）。

淋巴瘤为主要的死亡原因，治疗组和对照组分别为41人（59%）和37人（62%）。其他的死亡原因包括第二原发肿瘤、伴随疾病等。

安全性方面，治疗组与对照组最常见的3度以上不良反应为中性粒细胞减少（56% vs 22%）和皮下不良反应（5% vs 1%），没有无预期的不良反应出现。

小结

作者在结论中称，REMARC研究达到了其主要终点，在既往行R-CHOP方案治疗，疗效评价为PR或CR的患者中，应用来那度胺维持治疗1年达到了预期的PFS改善，安全性也可以耐受。

在分析数据的时候，作者对PFS获益明显，没有明显的毒性，OS却没有获益的结果的原因未能完全理解。

这可能是由于患者进展后发生的事件造成的偏倚或者是有其它未能识别的原因。

参考文献

Lenalidomide Maintenance Compared With Placebo in Responding Elderly Patients With Diffuse Large B-Cell Lymphoma Treated With First-Line Rituximab Plus Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine, and Prednisone，published online on April 20, 2017