本文由王志威医生投稿，未经授权，请勿转载。
译者寄语
2017年最新的St. Gallen国际专家共识已于6月21日在线发表，St Gallen共识是早期乳腺癌治疗的国际权威专家共识，对乳腺专业的医生具有很高的指导价值。
目前虽然有人对2017年St. Gallen共识做出了选择性的翻译，但是尚未见到对全文的完整翻译。目前看到的一些翻译版本存在一些专业术语的使用不当，有些意思更是相反！
作为一名乳腺专科医生，秉着学术严谨的态度出发，希望将我翻译的St Gallen共识全文分享给更多同道。
译者简介
王志威医生
主治医师，外科学博士 上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 乳腺科
擅长：乳腺常见疾病的诊疗，包括乳腺恶性肿瘤的保乳，保腋手术，改良根治术及术后的化疗，内分泌，放疗，靶向治疗等规范化辅助治疗，乳腺良性结节的微创手术及乳腺炎的诊疗。提倡基于最新国际指南的规范化治疗，注重手术与美观的结合，重视在治疗疾病的同时给予患者人文关怀。
摘要
于奥地利维也纳召开的第15届2017 St. Gallen国际乳腺癌会议回顾了早期乳腺癌局部区域治疗和系统治疗的大量的新的证据。专家们从治疗的强度，持续时间，副作用等方面来评估治疗手段，通过肿瘤分期和肿瘤生物学来预测不同治疗可能带来的获益，以期找出对治疗手段的合适的升级和降级。
专家组赞同一些可能减少外科手段介入的情况，包括接受2mm作为导管内癌切缘距离，接受了新辅助治疗的女性手术切除范围为残余癌灶（而不是治疗前的基线癌灶范围），许多患者经过新辅助治疗后接受前哨淋巴结活检，对HER2阳性、三阴性、II期或III期乳腺癌的患者优选新辅助治疗。
专家组赞成对于高风险的患者在区域淋巴结放疗的基础上加强放疗，而对于低风险的患者鼓励不加强放疗。专家组支持在许多ER阳性的患者中通过基因表达情况来决定避免化疗。
对于有高风险肿瘤的女性来说，专家组加强了对于绝经前女性辅助内分泌治疗加入卵巢功能抑制以及绝经后女性延长内分泌治疗的推荐。然而低风险的患者可以免于这些治疗。
最后专家组推荐绝经后女性使用双膦酸盐来预防乳腺癌复发。专家组意识到，这些推荐并不是面向所有患者，而是解决大多数患者临床需求。辅助治疗的个体化意味着结合肿瘤特征、患者的合并症和偏好、治疗成本的控制及发达国家和发展中国家对治疗的可及性。
前言
第15届St. Gallen国际乳腺癌共识会议已于2017年3月在奥地利维也纳召开，该会议是一个全球的多学科的会议，有来自160个国家的和每个洲的代表。会议的焦点是共识专家团，团里有52个专家回顾和讨论特定的治疗领域，聚焦于处理早期乳腺癌治疗中的一些争议。
会议的目的是阐述治疗中的重要的议题，为全世界临床医生提供关于如何考虑和治疗早期乳腺癌的指导。不得不承认，并非所有国家都平等的享有接受治疗和诊断的资源。鉴于此，专家团尝试着考虑合适的成本更低的替代方案（表1）。
本届会议的主题聚焦于“升级”和“降级”方面。即探索一些即使“减少”或“增加”一些治疗同样可以达到不错的治疗效果的领域。专家团坚信基于证据的临床治疗的重要性。与此同时，他们意识到来自随机的III期研究的数据并非总是和特定的情况相关，也有可能并不能用来解决重要的临床问题。
某个特定患者的需求可能要通过亚组分析或其他个体化的治疗途径来明确。在这些情况中，为了尽可能的在妇女个体的治疗中给予帮助，共识团给出了专家意见。专家团支持设计良好的、可以接受最好治疗的临床试验中的处理方式。
导管原位癌（DCIS）
如果可以达到足够的切缘，保乳手术加放疗仍然是导管内癌的标准治疗方式【1,2】。大多数专家团成员支持最近的肿瘤外科学会（Surgical Society of Oncology，SSO），美国临床肿瘤学会（American Society Of Clinical Oncology，ASCO）及美国放射肿瘤学会（American Society of Radiation Oncology，ASTRO)的指南所推荐的≥2mm的切缘即足够免于再进一步切除【3】。
很少数的专家接受更窄的切缘，包括“导管内癌上无墨染”。专家团认可最近的表明芳香化酶抑制剂（AI）或他莫昔芬可以作为有效降低导管内癌复发风险的辅助治疗的选择的研究【4,5】
早期乳腺癌的初期手术
专家团讨论了多灶性肿瘤（一个象限内有多个区域的肿瘤）或多中心性肿瘤（多于一个象限有多个区域的肿瘤）是否适合保乳术。只要手术切缘阴性、预计接受放疗且手术切除能达到足够的美观，专家组强烈支持对于多灶性和多中心性病变进行保乳。
专家组重申“肿瘤无墨染”作为浸润性乳腺癌的外科切缘原则，并且不论肿瘤具有怎样的生物学特征和分型，都推荐这一原则【6】。
一个单中心经验的荟萃分析提示保留乳头乳晕的乳房切除术后有很低的局部-区域复发风险【7】。基于这些研究，专家团支持保留乳头乳晕的乳房切除术作为一个合适的外科选择。此外，专家团尤其支持保留乳头乳晕的乳房切除术作为有遗传性BRCA1/2突变的女性乳腺手术的一个选择，只要病理仔细检查乳头乳晕复合体组织未见有肿瘤。
基于美国外科医生肿瘤组学院（American College of Surgeons Oncology Group, ACOSOG）Z-11 实验，在只有1到2枚阳性前哨淋巴结且进行保乳手术并将接受全乳放疗及系统性辅助治疗的女性中，不论肿瘤生物学情况，避免淋巴结清扫已经成为标准治疗【8】。
专家组认为不论标准“切线”或“高切线”都是这类病例的合适的照射范围，没有特别的倾向性。
专家团讨论了这一研究对于已经进行了乳房切除的女性的意义。专家团推荐对于已经进行了乳房切除且前哨淋巴结活检提示1到2枚宏转移的女性的腋窝进行另外的治疗。
专家组对于这样的患者，术后的放疗或腋窝淋巴结清扫均是合适的。
新辅助治疗后的乳腺手术
新辅助治疗有两个主要目的。它提供了与辅助治疗同样有效的系统治疗来阻止癌症复发，对于一些肿瘤较大和/或腋窝淋巴结转移的患者减小了手术范围。
专家组提出并解答了这样的问题：“新辅助治疗后，应该切除治疗前的初始病灶范围还是只是切除肿瘤的残留区域？”专家团仔细考虑了新辅助治疗后的合适的切缘范围【9】。
专家团推荐乳腺手术范围应该以残留肿块的范围为指导，没有必要完全切除初始的瘤床。一般来说，专家团赞成“肿瘤无墨染”标准作为新辅助治疗后的切缘标准。
然而，对于多灶性残余和/或散在的残余病变，许多专家建议更大的切缘范围。单一的治疗标准并不存在，多学科团队需要运用合适的临床判断来治疗患者。
类似的，专家团同意对于新辅助治疗后的患者来说，只要乳头乳晕复合体后面的区域没有肿瘤侵犯，保留乳头乳晕的乳房切除术也可以选择【10】。
新辅助治疗后的腋窝手术
专家团仔细考虑了新辅助化疗后合适的腋窝手术方式。对于临床腋窝阴性且接受新辅助治疗的患者，专家组强烈认为前哨淋巴结活检是合适的，且赞同在新辅助化疗后进行前哨淋巴结活检。
对于临床腋窝淋巴结阳性且临床缓解降期为临床腋窝淋巴结阴性的患者，前哨淋巴结活检有更多的争议。专家团认为如果至少检测到≥3枚阴性前哨淋巴结，则前哨淋巴结活检（而非腋窝淋巴结清扫）是足够的【11-14】。
由于担心由标本量有限而导致的假阴性结果，如果只找到1到2枚阴性的前哨淋巴结，一般认为前哨淋巴结活检手术是不充分的。
专家组推荐临床腋窝淋巴结阳性的患者或新辅助治疗后前哨淋巴结有宏转移的患者进行腋窝淋巴结清扫【15】。
专家组对于新辅助治疗后残留淋巴结微转移的患者是否需要腋窝淋巴结清扫存在分歧。
乳腺癌手术后的放疗
鉴于在安全性和长期疗效方面的高水平的证据，专家组认为低分割放疗对于大多数患者而言是一个合适的治疗标准，尤其是50岁以上的患者，这就意味着治疗的降级【16】。
专家组虽然承认部分乳腺放疗（partial breast irradiation）证据较少，但专家组仍然认为部分乳腺放疗可以作为符合由ASTRO/欧洲放射和肿瘤学会（ESTRO）指南提出的低危标准的患者的一个选择【17】。
对于中危或高危的女性，专家组更倾向于全乳放疗。另一个降级的情况是，专家组认为对于≥60岁且肿瘤分级低和（或）肿瘤生物学良好且将会接受辅助内分泌治疗的患者，可以免于照射【18,19】。
最近的两项随机研究表明对于较高乳腺癌风险的女性，区域淋巴结放疗（regional nodal irradiation，RNI）在无病生存方面提高肿瘤患者的预后【20,21】。
专家组推荐区域淋巴结放疗用于pN1（1到3枚阳性淋巴结）患者以及具有一些不利的临床特征的患者，包括年纪轻（≤40岁）、具有一些不利的生物学特征比如ER表达低或ER阴性，组织学分级高，广泛的淋巴血管浸润（lympho-vascular invasion，LVI）以及所有≥4枚阳性淋巴结的患者。
对于伴随较低风险特征的pN1的女性，应该权衡RNI可能带来的潜在获益和毒性（包括肺炎和淋巴水肿）。
专家组推荐全乳切除后的放疗（post-mastectomy radiation therapy，PMRT）用于所有≥4枚淋巴结阳性和（或）pT3的患者。对于pN1且有较低风险特征的患者，PMRT的使用应权衡其毒性，包括乳房重建后并发症的增加。表2总结了对于局部区域治疗的推荐。
专家组承认基于新辅助治疗反应做出的合适放疗的数据有限，他们推荐在计划是否放疗及如何实施放疗时，应该同时考虑基线时的以及治疗后的癌症分期。
最后，在前哨淋巴结的时代，很可能需要根据不那么完整的分期信息来做出放疗决定。正在进行的临床试验如NSABP B51和Alliance A11202将有助于放疗决定的做出。
肿瘤生物学、亚型和基因型特征
数年来，St. Gallen共识一直引领着针对乳腺癌临床和生物学亚型而制定的治疗的发展。在广义的临床分类中，有四种亚型的乳腺癌需要不同的治疗方式。
对于三阴性肿瘤来说，化疗是有效的也是唯一可用的治疗手段；HER2阳性的肿瘤（不论ER的状态），需要抗HER2治疗和化疗；ER阳性的肿瘤有两类，均需要内分泌治疗，这样激素受体阳性的患者中有很多人可以免于化疗。
ER和PR状态由免疫组织化学方法来决定；HER2状态由免疫组化和（或）原位杂交方法来决定。此外，肿瘤特征还包括组织学分级、增殖指数（最常通过Ki-67免疫染色来评估）以及可能影响ER阳性肿瘤化疗推荐的因素（表3）。
由于Ki67检测结果的多变性，专家团提出了一个警惕Ki67免疫组化的可重复性及将其用做临床决策的问题。如果使用Ki67，专家团建议为了达到不同实验室在中心染色的组织芯片上Ki67评分的高的可重复性，需标定出一个通用的评分方法【88,89】。
虽然这些数据可能令人鼓舞，提示可能标准化不同病理机构的Ki67评分，临床上仍然持续着重要的分歧。专家团不推荐在早期乳腺癌中常规报告肿瘤浸润淋巴细胞。
作为一种临床上的代替，通常根据常规病理把肿瘤分为“Luminal A样”和“Luminal B样”。Lumilanl A样的肿瘤通常组织学分级低，ER/PR强阳性，HER2阴性且增殖指数低。
Luminal B样的肿瘤ER阳性，但是ER/PR的表达程度多样，组织学分级较高，增殖指数较高。专家组认可这些基于常规组织病理学的分类在临床上是有价值的，可以用来帮助辅助治疗决定的做出。尤其的，专家团同意组织学分级或Ki-67可以用来区分Luminal A样和Luminal B样肿瘤（表3）。
然而，专家团同意在基因表达特征可及的前提下，当不能保证足够的重复性时，基因表达特征优于标准的病理。有很多的关于基因表达特征的提示意义的探讨【22】。
专家团同意在一些本来就不需要化疗的临床低危的患者（如T1a/b,组织学分级G1，ER高表达，N0）以及类似的患者中，基因检测没有作用。
专家团同意很多基因表达特征可以作为淋巴结阴性患者辅助内分泌治疗的预后的标记物，包括21gene复发风险评分，70基因特征，PAM50 ROR 评分，EnClin 评分，及乳腺癌指数（Breast Cancer Index）。
专家团支持所有这些方法用来指导淋巴结阴性肿瘤辅助化疗决定的做出，因为这些方法均能区分出淋巴结阴性的低危的具有极好的预后而化疗并非必需的患者【23-27】。
淋巴结状态是独立于基因表达特征的一个强的预后因素。专家团同意基因表达特征可为淋巴结阳性的乳腺癌提供更完善的预后信息。
然而，专家团并不一致同意将基因表达特征用于指导淋巴结阳性患者辅助化疗治疗决定的做出。21基因复发风险评分和70基因特征现在已经在一些前瞻性的包含少量淋巴结阳性的癌中进行评估。
前瞻性的研究（MINDACT）中只包括了淋巴结阴性或1到3枚淋巴结阳性的患者。具有低危肿瘤评分的患者以及只有有限的淋巴结侵犯的患者看起来化疗与否均预后较好【28,29】。
专家团回顾了类似的数据，这些数据表明一些基因表达特征似乎对ER阳性乳腺癌5年的辅助内分泌治疗后较晚的复发有预后的提示作用【30,31】。
然而，专家团并不推荐将基因表达特征用在选择是否推荐延长辅助内分泌治疗方面，因为并没有前瞻性的数据且回顾性的数据被认为是不足以提示常规将基因测试用在这样的情况下的。
专家团讨论了多基因测试在ER阳性乳腺癌患者中常规的意义。其主要的作用是用来建议或者不建议辅助化疗。在一些由于存在伴随疾病或肿瘤分期/风险而不适合化疗，或者是明显需要辅助化疗的患者，尤其是包括III期的患者，并没有必常规进行基因检测。
一般来说，一些“中间地带”是基因检测最有价值的地方，这些情况通常是具有1到3cm的肿瘤、零到两枚或三枚阳性淋巴结和中等的增殖指数的患者。多基因测试不应该作为在决定实施或避免化疗时考虑的唯一因素。
这些大量的描述目的在于给临床医生提供指导，而不是拒绝在一些基因检测所提供的较好的预后信息可以合理的帮助辅助化疗决定的做出的患者中使用基因检测。
辅助内分泌治疗：绝经前女性
他莫昔芬是绝经前女性辅助内分泌治疗的历史性的标准。专家团回顾了最近的一些表明辅助卵巢功能抑制剂（OFS）可以降低高危患者的乳腺癌复发风险的研究【32】。
专家团认为年龄≤35岁和/或≥4个淋巴结阳性可作为需要加入OFS的因素。一般而言，基于已发表的文章，具有足够的需要化疗的肿瘤风险的患者可能愿意考虑OFS。
专家团认为OFS可以和他莫昔芬或AI联合（表4）【33,34】。化疗可能引起较年轻女性短暂的或永久的闭经。专家团提醒大家在理解接受化疗的女性的垂体-卵巢功能的化验结果如雌二醇，卵泡刺激素，黄体生成素时保持警惕，鼓励当临床上对月经功能有不确定时，尤其是使用AI时，使用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗来达到卵巢功能抑制（表4）。
辅助内分泌治疗：绝经后女性
大量的文献支持绝后女性辅助治疗中使用他莫昔芬或AI类。大型随机试验表明初始治疗选择AI类与单用他莫昔芬相比可以降低复发风险提高生存。
专家团注意到对于一些患者单用他莫昔芬仍然是合适的。稍多于一半的专家认为在辅助治疗过程的某个节点应该使用AI。倾向于使用AI的因素包括淋巴结阳性，Ki67高表达，组织学分级高，病理学为小叶型及HER2阳性。
在高复发风险的女性中，专家团赞成AI类作为初始治疗。专家团认可患者的倾向性及治疗的耐受性的重要性，尤其是考虑到他莫昔芬和AI类轻度的差别，即使是在高风险的患者中（表4）【36,37】。
在过去的10余年中，大量研究探索了5年后延长辅助内分泌治疗的作用。选项包括延长他莫昔芬到10年，延长AI到10年，或5年他莫昔芬然后转化到AI。延长治疗的好处包括降低局部区域复发或远处复发及对侧乳腺癌复发的风险。
专家团讨论了什么样的女性需要进行延长治疗。一般来说，专家团推荐中度或高度复发风险的女性，一般定义为II期或III期的乳腺癌患者进行更长的治疗。对于I期的患者，专家团支持5年的治疗（表4）。
基于最近发表的数据，专家团更倾向于推荐初始治疗为他莫昔芬的患者或将二级预防作为很重要的治疗目的的患者延长治疗【38-41】。由于延长治疗与绝经期的症状及骨健康风险相关，且在预防癌症复发（尤其是已经完成了5年AI治疗的患者中）方面只有轻微的获益，专家团强调患者倾向性和耐受性在治疗决策过程中的重要性【表4】。
专家团推荐具有高复发风险的绝经前女性在完成5年他莫昔芬治疗后应该延长内分泌治疗到10年（表4）【35】。
哪些患者应该接受辅助化疗？
三阴性乳腺癌
专家团推荐辅助化疗用于分期为T1bpN0或更高的三阴性乳腺癌，大多数专家不推荐pT1apN0的三阴性乳腺癌常规行辅助化疗（表4）。专家团推荐大多数患者用基于蒽环类和紫杉类的化疗，尤其是II期和III期的患者。
专家团明确不建议在未经选择的三阴性患者常规使用含铂类的方案。在BRCA1/2相关的患者中，专家团虽然同意这些患者在蒽环类和紫衫类的基础上应该接受烷化剂的化疗，但对于是否推荐辅助铂类化疗，专家团意见有分歧。可接受的方案包括剂量密集、非剂量密集蒽环类，紫衫类以及烷化剂化疗（表5）。
HER2阳性乳腺癌
专家团推荐辅助化疗及抗HER2治疗用于HER2阳性，分期pT1bpN0或更高的乳腺癌患者，专家团不推荐在pT1apN0 HER2阳性的乳癌患者中常规辅助化疗及抗Her2治疗。
专家团认为紫衫醇+曲妥珠单抗的方案对于大多数I期，HER2阳性的患者已经足够，但是对于II期或III期的患者推荐抗Her2治疗与另外的化疗药联合（表5）。基于现有的证据，专家团推荐辅助曲妥珠单抗治疗的时间为1年（表5）。
在共识会议进行时，APHINITY试验的数据尚无法获得。在使用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗进行双重阻断的新辅助抗HER2治疗的女性中，专家团推荐完成单用曲妥珠单抗一年，基于现有的证据，并不推荐辅助治疗中的帕妥珠单抗。
根据监管机构定义的推断标准，大多数专家支持经过充分评估的曲妥珠单抗生物仿制品在辅助治疗中的使用。
有个单中心的随机试验的证据提示在一年的曲妥珠单抗辅助治疗后继续来那替尼辅助治疗可以降低HER2阳性乳腺癌患者的复发风险，尤其是对于ER阳性，HER2阳性的患者。
专家组并未特别的探讨这一有待于进一步研究的试剂的作用（表5）。
ER阳性，HER2阴性乳腺癌
可以用免疫组化/病理学或基因表达特征来指导ER阳性乳腺癌化疗决定的做出。专家团认为传统的可以相对提示乳腺癌辅助化疗的病理因素包括阳性淋巴结状态，广泛的脉管侵犯，高Ki-67及低的激素受体表达。
考虑到肿瘤生物学在决定结果过程中越来越被重视以及卵巢功能抑制的潜在作用，年纪轻本身对化疗的提示作用并未被很强烈的支持。
专家团不推荐在I期或II期，Luminal A样的患者（ER和PR强阳性，HER2阴性，组织学分级和增殖指数较低），尤其是基因测试预示缺乏化疗获益的患者中进行辅助化疗。
专家团不建议在仅有有限的淋巴结转移时，在具有低的21或70基因风险评分的Luminal B样的患者中进行辅助化疗【23-25】。
一些专家建议对淋巴结阳性的患者不进行辅助化疗持谨慎的态度，在更多的关于患者进行或不进行辅助化疗的基因测试数据完善之后，才可以允许安全的对ER阳性/HER2阴性，淋巴结1到3枚转移的亚组进行治疗的降级。
在基因评分为中间或更高的病例中，专家团推荐Luminal B样的和/或淋巴结阳性的患者进行化疗。专家团推荐对于大多数ER阳性的需要化疗的患者使用标准蒽环和紫衫为基础的化疗。
新辅助治疗及新辅助后的治疗
专家团强烈建议对于II期或III期，HER2阳性或三阴性乳腺癌患者使用新辅助治疗作为优选的初始治疗方式，尤其是对于任何的提示新辅助治疗反应可能使外科手术或放疗降级的情况下。
对于HER2阳性的患者，专家团支持曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗的双重抗HER2新辅助治疗作为常用的选择。对于三阴性乳腺癌，专家团推荐将那些可能用于辅助治疗的类似的方案用于新辅助治疗（表5）。
新辅助化疗后留有残余癌灶的患者复发的风险比那些达到病理完全缓解的患者的风险高。到此次会议时，尚未有发表的资料表明标准治疗后的另外的治疗可以降低有残留癌灶患者的复发风险【42】。
专家团对新辅助治疗后另外的治疗的作用存在分歧，是否常规需要另外的治疗或者应该优选哪种治疗，专家并未达成共识。在此背景下的最近的研究利用卡培他滨取得另人鼓舞的结果，但是专家团认为尚缺乏确证性的数据，且历来卡培他滨在辅助化疗缺乏显著性的获益。
在进行中的试验正在评估用多种治疗方式来进行治疗的升级：包括另外的化疗，靶向试剂，抗HER2治疗，PARP抑制剂以及在这种情况下的免疫节点抑制剂。
辅助治疗中的骨修复治疗
基于一项对多个研究汇总的荟萃分析，专家团强烈支持双膦酸盐作为绝经后的乳腺癌女性辅助治疗手段【43，87】。
优选的方案包括每半年一次唑来膦酸持续5年，或每天口服氯膦酸盐持续3年，专家团不推荐这样的治疗用于有规律的月经周期的绝经前女性。然而，大部分的专家支持这样的治疗用在使用OFS的绝经前女性。
已有研究表明地诺单抗可以减少乳腺癌患者骨健康相关事件，但只有少部分专家赞成用地诺单抗代替双膦酸盐【43,44】。
生存和生活质量
专家团赞成使用头皮冷却装置来减少新辅助或辅助化疗中非蒽环类化疗方案可能引起的脱发【45】。
专家团赞成使用适用于一般人群的生活方式、饮食、体重管理策略，虽然他们认为目前为止尚无数据表明特别的饮食，生活方式或体重干预可以影响乳腺癌复发风险。
特殊人群的考虑
老年患者
专家团坚决赞成辅助化疗没有绝对的年龄限制，但是化疗的推荐应该取决于患者的健康状况，癌症复发风险，治疗可能带来的获益以及患者的倾向性。
专家团认为许多年龄较大的（大于65岁）且ER阳性，HER2阴性，临床和/或基因特征风险低，且接受内分泌治疗的患者在乳腺癌保乳手术后可以免于放疗，尤其是伴有多个并发疾病患者。
乳腺癌之后的妊娠
能指导乳腺癌之后合适的妊娠时机的数据很少，这也是现在在开展的一个重要研究领域。考虑到已知的辅助内分泌治疗带来的获益，专家团普遍赞同妊娠前进行18-24个月的内分泌治疗，且强调妊娠后继续内分泌治疗的重要性。
男性乳腺癌
绝大多数男性乳腺癌患者是ER阳性。专家团推荐ER阳性肿瘤的男性患者应该接受辅助他莫昔芬治疗。对于有他莫昔芬禁忌症的男性患者，专家团认为GnRHa联合AI可以作为替代方案。
遗传性乳腺癌的检测
专家团建议对于以下患者进行BRCA1和BRCA2的基因检测：有强乳腺癌家族史的患者（不论年龄）、确诊癌时年龄≤40岁的女性（不论肿瘤亚型）、或≤60岁的三阴性乳腺癌女性。
种系多基因检测可以提供给满足遗传性癌综合征标准的患者，包括乳腺和卵巢或Lynch综合征（遗传性非息肉病性结直肠癌）。
尤其是早发性乳腺癌或者是有强烈的乳腺癌家族史的女性在BRCA1/2检测不具有提示意义时。
讨论
结论
专家团赞同基于最近试验证据对局部和系统治疗进行“升级”或“降级”。虽然在达成同意的级别上存在很大的差别，还是形成了大量的治疗推荐。
事实上，在超过200个问题中，只有少量的陈述（≥4枚淋巴结阳性的患者放疗，为了识别出重要的临床类别而区分Luminal A样 和Luminal B样）获得100%的同意。
支持程度的大量的差异由记录在附件中的投票情况来反应（见附录S1， Annals of Oncology online）。专家团认为推荐并非适用于所有患者，而是用于大多数一般临床表现的患者。
对当今的患者的辅助治疗进行微调，意味着现有治疗需要根据肿瘤的特征、并发疾病、经济条件以及对治疗的接受程度进行调整。
参考文献
De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017.
