美国国家癌症综合网络（NCCN）临床指南推荐，如果慢性粒细胞性白血病（CML）患者对一线酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗3个月的反应不佳，可以考虑尝试不同的药物。（第20届NCCN年会）

华盛顿西雅图Fred Hutchinson癌症研究中心的Radich医生表示，很难想象患者治疗3个月后反应不佳会在随后3个月转变为治疗反应很好。

Radich医生表示，临床医生应谨记CML靶向治疗的失败实际上或为患者不能耐受药物所致。我们试图根据疾病的微生物学预测CML患者的治疗反应。但一无所获，我们需要做的就是让患者服药后做一些检测来判断他们是否能够耐受。

NCCN指南推荐评估CML患者开始TKI治疗3个月后的疗效，无论是伊马替尼（格列卫，诺华制药公司）、达沙替尼（Sprycel，百时美施贵宝公司）或尼洛替尼（Tasigna，诺华制药公司）。如果此时患者仍有超过10%的BCR-ABL转录或骨髓细胞遗传学没有明显缓解，指南建议应评估患者的依从性，寻找药物间的相互作用，考虑突变分析，如果必要应转换不同的TKI治疗。

Radich医生认为，患者不配合或依从性差可能是问题的根源。他指出，Adagio等的研究（Blood.2009;113:5401-5411）显示，只有14.2%的患者按照处方服用伊马替尼，而71%的患者服药剂量少于处方剂量。

证据表明，早期分子学缓解预测达到远期主要分子学缓解（MMR）的概率更高，而MMR与获得长期的完全细胞遗传学缓解和较高的无事件生存率和无进展生存率相关。此外，患者没有达到MMR或达到后复发预示更短的PFS。

他引用的2011年的一项研究（J Clin Oncol. 2012;3:232-238）显示，患者服用伊马替尼3个月后，BCR-ABL转录小于9.8%患者的8年生存率为93.3%，而BCR-ABL转录大于9.8%患者的8年生存率为54%。此外，2009的一项研究（Blood.2009;114:Abstract 3290）显示，按处方剂量服用伊马替尼，依从性高于90%的的患者与达到MMR的机会呈显著相关（P<0.0001）。

Radich医生表示，虽然没有硬性规则（或可靠数据）支持，在3个月时调整治疗优于6个月时，但在3个月时的测试非常重要，因为它允许临床医生评估患者依从性、生物学反应差或两者皆是。

早期反应不佳是疾病进展的一种警告标志，如果考虑骨髓移植、获得保险审批、HLA匹配、确定合适的捐赠者的过程需要数月时间，因此需要应尽快开始。

为什么要等待呢？

Radich医生表示，不要等超过3个月才观察治疗反应，因为调整药物的风险不太可能大于获益。一线治疗使用的这三种药物都非常安全，如果为患者转换另一种药物不太可能出现问题。

此外，IRIS（干扰素和STI571国际研究）试验数据表明，治疗6个月后观察反应，可能导致一些研究人员认为在决定转换药物前是可以长时间等待的。但IRIS在治疗6个月后分析产生明显的分界线，即失去所有治疗失败的患者，但剩余患者（的疗效）比其他患者的更好。

同样的老故事

纽约Upstate血液肿瘤的Goodmnan医生认为，临床医生面临的不确定问题都相似，包括CML生物学、药物代谢、及患者的依从性不佳。而依从性一直是所有肿瘤学科的问题。因为患者可自己决定服药情况，如不服药、服半量药、隔天用药、或是决定延迟服药直到一个月后与医生会面（患者已经中断药物一个月）。但有时，患者不愿意告诉医生这些实情。

Goodman医生表示，通常他遵循指南的推荐建议患者转换药物，而对于年老体弱的患者，他更愿意使用小剂量以降低副作用所致的患者不能耐受治疗的可能性。

（编译 于虹 审校 邵宗鸿）