2015年6月26-28日，第十届全国胃癌学术会议暨第三届阳光长城肿瘤学术会议在北京召开，本次大会由中国抗癌协会胃癌专业委员会、北京大学肿瘤医院主办。28日上午的胃癌放疗专场上，来自复旦大学肿瘤医院放疗科的章真教授做了题为《局部进展期胃癌的争议和进展》的报告，在本篇报告中章教授就今年ASCO胃癌最新进展对局部进展期胃癌的争议和进展进行讨论，医脉通整理如下：
局部进展期胃癌的治疗除手术治疗外还需要进行辅助治疗。相对于胃癌辅助治疗，以手术为对照，有INT 0116 adj-5FU/CRT，MAGIC peri ECF，FNLCC/FFCD peri FP，CLASSIC adj XELOX，以及ACT-GC adj S-1这些临床研究，其中INT 0116 adj-5FU/CRT奠定了放疗在胃癌治疗中的地位。目前在胃癌辅助治疗包括化疗和化放疗方面有很多研究，，最重要的就是ARTIST研究，但其结论并未肯定放疗的作用。
胃癌放疗的争议：INT 0116 — ARTIST
2012年JCO杂志上更新了INT 0116研究的结果，在长达11年的随访中显示辅助放化疗比单纯手术显示出良好效果。最大的质疑在于INT0116—D2比例仅有10%。针对这一问题，ARTIST进一步研究，选取样本患者为都接受D2手术，在此基础上再比较放化疗与化疗之间的差别。2015年ARTIST更新的研究报道显示，经过7年的随访报道，就整体而言放化疗与化疗在OS及DFS上差异不大。亚组分析显示淋巴结阳性及肠型患者通过放化疗治疗获益。
针对这两种互为矛盾的结论，我们有必要思考放疗在胃癌治疗中到底起何种作用。章教授分析认为这两种研究均存在一定的局限性。INT 0116研究的局限性在于手术自控问题，而ARTIST研究I/II期患者所占比重达到60%，而且研究开始事件设计发生数为227例而实际事件发生数仅为141例。所以研究覆盖例数是不够的，这对中国胃癌患者而言存在很大的局限性。同时这两项研究处存在患者手术上的差别，入组病人疾病弥漫分布程度也存在差异。后期的ARTIST研究中弥漫型患者更多。以上这些差异均有可能对化疗作用的研究产生影响。
在胃癌放疗上我们需要关注以下问题：首先，需要更多的随机多中心III期研究。其次，要重视东西方胃癌差异。第三，如何选择真正从放化疗获益的病人。第四，还有哪些治疗模式的值得探索。
ARTIST研究已经观察到淋巴结阳性患者具有获益优势。针对这一情况，韩国学者开展了ARTIST2的有关研究，计划入组900例D2根治术胃腺癌患者，随机分成S-1，SOX，和S-1/RT三组，分层因素有疾病分期，手术类型（全胃切除术 vs 胃次全切除术）和Lauren分型，目前来看，该研究尚处于入组状态。
东西方胃癌比较
东西方胃癌的比较主要从肿瘤本身特性，患者特性（包括药物代谢，肿瘤微环境等），治疗模式，东西方胃癌在国家文化和政策等方面存在差异。
肿瘤生物学和临床行为差异 肿瘤发生部位上，欧美国家多为近端胃癌，而东方国家远端胃癌多见，我国则是胃窦部胃癌更多见。其次，在肿瘤组织学类型上，欧美多为肠型，东方国家弥漫型多见。另外在肿瘤的分子生物及临床行为也存在差异。在临床疾病转归上，东方国家胃癌以膜转移更多见，而放疗对膜转移胃癌效果较差，因此如何选择这部分病人避免放疗的过度治疗也是需要引起注意的。
患者因素 欧美人群BMI指数比较高，而东方国家老年人群较多。在今年ASCO GI上有一项韩国学者开展的回顾性病例对照研究，相对于一般人群，80岁以上胃癌老年患者人群治疗效果更差。
除此之外，在分子分型上，香港、新加坡、欧美的TCGA研究影响比较大，在不同地区研究结果的分子分型存在一定差异，例如EBV病毒所占比例、MSI所占比例有所不同等。另外不同地区基因亚型也存在差异。所以这方面的研究还需要更多大数据的分析。
新加坡学者的调查显示，在免疫治疗效果上，亚洲病人较非亚洲病人效果更好，而在欧美地区T细胞浸润更多。是否基因分型以外是否还需要免疫分型以进一步区分东西方胃癌的差异，这都是后续研究需要做的。今年ASCO上报道的一项与胃癌免疫治疗相关的研究——KEYNOTE-012研究，该研究通过指导应用PD-1观察免疫治疗在胃癌中的作用。入组病人大部分接受过两线以上治疗后再接受PD-1治疗。结果显示患者经过多线化的患者再接受免疫治疗5年中位存活率延长一年。这也为胃癌在免疫治疗方面提供了新的思路。
总之，东方胃癌患者多为未分化，弥漫型，多发生于胃体胃窦部，且患者年龄偏大较欧美国家而言不利因素较多。但而从整体治疗效果上看东方国家却较好。章教授分析出现上述情况的原因主要有两方面，一是东方国家尤其日韩国家患者早期筛查较多。另一方面在于东方国家胃癌患者接受多线化疗比例较欧美多。章教授同时强调，在东方国家中，我国较日韩胃癌发病情况也存在较大不同。最主要的区别是病人构成。有研究显示从1999年到2009年韩国早期胃癌患者发现比例由30%提高到58%，而我国还远低于这一水平；在疾病分期上我国与日韩也存在明显差异。具体到分期上，我国胃癌患者中III/IV期患者为主，韩国日本50%以上是疾病早期。所以日韩国家治疗的目标人群与我国胃癌治疗的目标人群存在很大差异。因此简单套用韩国研究否定放化疗是对我国胃癌患者治疗的一个误导。目前研究显示，我国治疗的大部分III期胃癌患者5年生存率相较于上世纪90年代15%已经达到现在的31%。这些都是我国肿瘤工作者多年不懈努力的结果。但即使这样，目前我国患者5年生存率也只有日韩的的一半，与欧美国家类似。所以我们可能更需要选择使用以欧美类似的辅助治疗方式。
治疗模式 当前手术治疗以D2为主，采取综合治疗包括围手术期治疗，辅助化放疗，辅助化疗。即使放化疗在治疗过程显示出一定优势，如何选择合适病人也需要我们引起思考。虽然提倡放疗，但在逐步提倡精准医疗的大环境下，应注意结合临床及病理上依据研究、检查数据等选择更合适的患病人群。一项关于接受胃癌手术训练的普外科医生与没有接受专门训练的普外科医生对治疗的差别的研究，其结果显示最大的差异在III期胃癌患者的治疗上。没有经过专门训练的普外科医生手术后需要加用辅助放化疗以增强疗效。ARTIST研究也显示在晚期病人占多数的情况下，放化疗在不同疾病分期中的作用。特别是对III期胃癌患者有较好效果。对于胃癌患者而言DFS相对而言比较重要，因为胃癌相对于发展比较慢的瘤种如肠癌、乳腺癌而言，很多时候的研究显示DFS与OS比较接近。而通过放疗可提高患者DFS，肿瘤一旦复发，DFS距离OS时间会缩短。这也就是放疗的主要目的。另有欧美做的一项回顾性研究，通过大样本、随机对照试验同样发现辅助治疗中，放化疗优于化疗，获益人群包括两类：一类是淋巴结阳性患者，另一类则是脉管阳性病人。综上所述获益人群在获益人群选择上像III病人、淋巴结阳性病人、肠型病人有治疗获益优势。对于胃癌领域中的Her-2阳性患者，Her-2状态对放化疗指导意义不大。
国家文化和政策 日韩国家在国家层面上每两年会组织一次早期筛查，早期筛查做得较好故肿瘤负荷较低。而我国在早期筛查上还存在很大不足因此治疗上建议采用综合治疗手段包括围手术期的治疗，辅助放化疗，辅助化疗等而非单一的治疗手段。
新辅助放化疗
韩国的早期病人较多，且胃癌治疗领域做得研究也比较多。在治疗策略上，II/III病人倾向采用综合治疗。II期病人会辅助化疗，但III期病人采用辅助放化疗加化疗联合模式。除了放化疗，以后的治疗模式会向新辅助治疗上发展。新辅助放化疗有局部进展期病灶有降期可能，有利于提高手术切除率，放疗毒性反应也较低等诸多优势。总之，胃癌治疗总体还是以手术治疗为中心。借鉴其它类型的消化道肿瘤或其它瘤种治，新辅助治疗将会成为新的发展方向。
综上所述，目前国际上新辅助放化疗研究还较少，除却韩国，我国研究人员也正在进行临床II/III期的相关研究，并取得了令人欣慰的结果。总体来讲，从胃癌的进展及争议来看，对于局部进展期胃癌患者尤其是国内人群而言，辅助放化疗是有益的。最后，章教授说道希望通过医学同仁的共同努力，胃癌治疗上能选择更合适的病人，逐步做到胃癌的个体化治疗，并希望提供更多的中国数据与其他国家分享。
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